Flujograma
para evaluar traumatismo encéfalo-craneanos
leves
Pregunta
Clínica:
¿Qué flujograma de decisión
clínica - la Regla Canadiense de TC
(Canadian CT Head Rule) o el Criterio de New
Orleans -- es la más útil para
evaluar a adultos con traumatismos
encéfalo-craneanos leves
Idea
Central:
Ambos criterios, el Criterio de New Orleans (NOC) y
la Regla Canadiense (CCHR) son igualmente certeras
para identificar a pacientes con lesión
cerebral de importancia clínica que requiera
intervención neuro-quirúrgica y/o
seguimiento cercano. Sin embargo, los pacientes con
una contusión cerebral y un puntaje de la
Escala de Glasgow de 15 con lesión
intracerebral, se identifican más
certeramente usando la escala de NOC. La CCHR tiene
significativamente más especificidad para
resultados clínicos importantes y un mayor
potencial para reducir la necesidad de
tomografía computarizada (CT). La
preocupación en relación a los
juicios puede determinar que flujograma se aplica
en situaciones clínicas específicas.
Para responder la pregunta clínica se
requiere de un estudio en que los pacientes se
randomisen a ser evaluados con alguno de los dos
flujogramas y se mida la morbilidad a largo plazo
así como la mortalidad.
(LOE
= 1b)
Referencia:
Stiell
IG, Clement CM, Rowe BH, et al. Comparison of the
Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria
in patients with minor head injury. JAMA
2005;294:1511-18.
.
Diseño
Del Estudio:
Flujograma de decisión clínica
(validación)
Financiamiento:
Gubernamental
Contexto:
Servicio de urgencia
Resumen:
Actualmente se usan 2 diferentes flujogramas -- el
CCHR y el Criterio de New Orleans - para
identificar a adultos con contusión cerebral
con mayor riesgo y que requieren de un TC. Para
comparar la certeza de estoas flujogramas, los
investigadores enrolaron a 1822 adultos elegibles
y con consentimiento que presentaban una
contusión cerebral y un puntaje de Glasgow
de 15 (normal). Médicos y residentes del
servicio de urgencia, capacitados para usar ambos
flujogramas evaluaban a todos los pacientes. Otro
médico de urgencia evaluaba al azar a
algunos pacientes para juzgar el acuerdo entre
observadores. Al 80% de los pacientes se les
efectuó un CT de urgencia y el resto de los
pacientes fueron seguidos clínicamente por
14 días. Un comité independiente
revisó todos los resultados e hizo la
determinación de los diagnósticos
finales. Individuos ciegos a la información
clínica interpretaron todos los CT. De los
1822 pacientes con contusión cerebral, 8
(0.4%) requirieron intervención
neuro-quirúrgica y 97 (5.3%) presentaron una
lesión cerebral "clínicamente
importante". Se definió lesión
cerebral "clínicamente importante" como con
cualquier hallazgo agudo en el TC que pudiera, en
una evaluación formal independiente de 129
académicos neurocirujanos y médicos
de urgencia, requirieran hospitalización y
seguimiento por neurocirugía. Tanto el NOC
como el CCHR tuvieron una sensibilidad del 100%
para predecir la necesidad de intervención
neuroquirúrgica o lesión cerebral
importante (todos los casos fueron detectados por
ambos flujogramas). El CCHR tuvo una especificidad
significativamente mayor (los pacientes sin ambas
complicaciones se identificaban más
certeramente) para ambos eventos (76.3% vs 12.1% y
50.6% vs 12.7%, respectivamente). Las tasas de CT
fueron significativamente inferiores con el uso del
CCHR que con el NOC (52.1% vs 88%). El acuerdo
entre médicos para la interpretación
del flujograma es significativamente mayor con el
CCHR, lo que significa que el CCHR es más
fácil de interpretar.
Un segundo estudio en la misma revista, (Smits M,
Dippel DW, de Haan GG, et al. JAMA
2005;294:1519-15) encontró que el CCHR
tenía una sensibilidad inferior que el NOC
para identificar todos los casos de traumatismo
encéfalo craneano, pero apoyaba el hecho de
que el CCHR identificaba a todos los casos que
requerían neurocirugía.
Además, el CCHR ofreció un mayor
potencial para reducir la necesidad de un CT.
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