Flujograma para evaluar traumatismo encéfalo-craneanos leves


Pregunta Clínica:
¿Qué flujograma de decisión clínica - la Regla Canadiense de TC (Canadian CT Head Rule) o el Criterio de New Orleans -- es la más útil para evaluar a adultos con traumatismos encéfalo-craneanos leves

Idea Central:
Ambos criterios, el Criterio de New Orleans (NOC) y la Regla Canadiense (CCHR) son igualmente certeras para identificar a pacientes con lesión cerebral de importancia clínica que requiera intervención neuro-quirúrgica y/o seguimiento cercano. Sin embargo, los pacientes con una contusión cerebral y un puntaje de la Escala de Glasgow de 15 con lesión intracerebral, se identifican más certeramente usando la escala de NOC. La CCHR tiene significativamente más especificidad para resultados clínicos importantes y un mayor potencial para reducir la necesidad de tomografía computarizada (CT). La preocupación en relación a los juicios puede determinar que flujograma se aplica en situaciones clínicas específicas. Para responder la pregunta clínica se requiere de un estudio en que los pacientes se randomisen a ser evaluados con alguno de los dos flujogramas y se mida la morbilidad a largo plazo así como la mortalidad. (LOE = 1b)

Referencia:
Stiell IG, Clement CM, Rowe BH, et al. Comparison of the Canadian CT Head Rule and the New Orleans Criteria in patients with minor head injury. JAMA 2005;294:1511-18. .

Diseño Del Estudio:
Flujograma de decisión clínica (validación)

Financiamiento:
Gubernamental

Contexto:
Servicio de urgencia

Resumen:
Actualmente se usan 2 diferentes flujogramas -- el CCHR y el Criterio de New Orleans - para identificar a adultos con contusión cerebral con mayor riesgo y que requieren de un TC. Para comparar la certeza de estoas flujogramas, los investigadores enrolaron a 1822 adultos elegibles y con consentimiento que presentaban una contusión cerebral y un puntaje de Glasgow de 15 (normal). Médicos y residentes del servicio de urgencia, capacitados para usar ambos flujogramas evaluaban a todos los pacientes. Otro médico de urgencia evaluaba al azar a algunos pacientes para juzgar el acuerdo entre observadores. Al 80% de los pacientes se les efectuó un CT de urgencia y el resto de los pacientes fueron seguidos clínicamente por 14 días. Un comité independiente revisó todos los resultados e hizo la determinación de los diagnósticos finales. Individuos ciegos a la información clínica interpretaron todos los CT. De los 1822 pacientes con contusión cerebral, 8 (0.4%) requirieron intervención neuro-quirúrgica y 97 (5.3%) presentaron una lesión cerebral "clínicamente importante". Se definió lesión cerebral "clínicamente importante" como con cualquier hallazgo agudo en el TC que pudiera, en una evaluación formal independiente de 129 académicos neurocirujanos y médicos de urgencia, requirieran hospitalización y seguimiento por neurocirugía. Tanto el NOC como el CCHR tuvieron una sensibilidad del 100% para predecir la necesidad de intervención neuroquirúrgica o lesión cerebral importante (todos los casos fueron detectados por ambos flujogramas). El CCHR tuvo una especificidad significativamente mayor (los pacientes sin ambas complicaciones se identificaban más certeramente) para ambos eventos (76.3% vs 12.1% y 50.6% vs 12.7%, respectivamente). Las tasas de CT fueron significativamente inferiores con el uso del CCHR que con el NOC (52.1% vs 88%). El acuerdo entre médicos para la interpretación del flujograma es significativamente mayor con el CCHR, lo que significa que el CCHR es más fácil de interpretar.

Un segundo estudio en la misma revista, (Smits M, Dippel DW, de Haan GG, et al. JAMA 2005;294:1519-15) encontró que el CCHR tenía una sensibilidad inferior que el NOC para identificar todos los casos de traumatismo encéfalo craneano, pero apoyaba el hecho de que el CCHR identificaba a todos los casos que requerían neurocirugía. Además, el CCHR ofreció un mayor potencial para reducir la necesidad de un CT.

Copyright © 2005 by Wiley Subscription Services, Inc. All rights reserved.