Inicio precoz de diálisis no es mejor que el inicio tardío

 

Pregunta Clínica:
El inicio precoz de diálisis en pacientes con enfermedad renal crónica: ¿Mejora la sobrevida u otros outcomes clínicos?

Línea de Base:
Las guías clínicas actuales de la National Kidney Foundation (USA) recomiendan que la diálisis sea considerada cuando la tasa de filtración glomerular (GFR) descienda bajo 15 ml/min, y podría ser propuesta incluso antes en algunos pacientes seleccionados. Este estudio mostró que esperar hasta que la GFR baje a menos de 7 ml/min (en ausencia de uremia o sobrecarga de fluidos) es seguro (LOE = 1b).

Referencia:
Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al, for the IDEAL Study. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med 2010;363(7):609-619.


Diseño del Estudio:
Ensayo clínico randomizado (ciego)


Financiamiento:
Gubernamental


Escenario:
Ambulatorio (de especialidad)


Sinopsis:
Adultos de 32 centros en Australia y Nueva Zelandia fueron reclutados para este estudio si tenían una tasa de filtración glomerular (GFR) entre 10 ml/min y 15 ml/min (estandarizado por superficie corporal) usando la ecuación de Cockroft-Gault. Los pacientes que tuvieran planificado un transplante renal para el año siguiente y aquellos pacientes con cáncer, fueron excluidos. Los pacientes fueron randomizados para empezar diálisis inmediatamente o bien esperar hasta que la GFR estuviera entre 5 y 7 ml/min. Un total de 828 pacientes fueron incluidos (edad promedio = 60 años), y el promedio de seguimiento fue de 3,6 años. En general, los grupos quedaron bien balanceados, pero ocurrieron algunas violaciones al protocolo. En el grupo de inicio temprano de diálisis el 19% no comenzó a dializarse sino hasta que su GFR fuera menos de 10 ml/min, principalmente debido a problemas de acceso o rechazo del paciente. En el grupo de inicio tardío de diálisis el 76% de los pacientes comenzó a dializarse antes de que su GFR cayera bajo los 7 ml/min; las razones más comunes fueron uremia (234 pacientes), sobrecarga de fluidos (28 pacientes) y por decisión del médico (25 pacientes). A pesar de ello, el tiempo promedio hasta el inicio de la diálisis fue de 1,8 meses en el grupo de inicio temprano, y 7,4 meses en el grupo de inicio tardío, con medias de GFR de 12,0 ml/min y 9,8 ml/min respectivamente. No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a sobrevida, calidad de vida, o tasas de complicaciones. El riesgo relativo de muerte fue de 1,04 (95% IC, 0,83 – 1,3).


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