Tres buenas opciones de terapia escalonada para el asma infantil (BADGER)




 Idea central:

Para los niños con asma no bien controlada con 100 mcg de fluticasona inhalada dos veces al día, el agregar salmeterol, o montelukast, o una dosis mayor de fluticasona, son todas buenas opciones para escalonar la terapia. (LOE = 1b)


Referencia:


Lemanske RJ, Mauger DT, Sorkness CA, et al, for the Childhood Asthma Research and Education (CARE) Network of the National Heart, Lung, and Blood Institute. Step-up therapy for children with uncontrolled asthma receiving inhaled corticosteroids. N Engl J Med 2010;362(11):975-985.


Diseño del Estudio:


Ensayo randomizado controlado (doble-ciego)


Financiamiento:


Gubernamental


Contexto:


Ambulatorio (cualquiera)


Distribución
:

Oculta


Resumen:

Este estudio enroló a niños con asma moderada, un VEF1 de al menos 60% antes de bronco dilatación, y con evidencia de reversibilidad. Este último criterio de inclusión tendería a sesgar el estudio a favor de los agonistas beta. Los pacientes (N = 480) entraron a un periodo basal donde recibieron 100 mcg de fluticasona dos veces al día. Se incluyeron en el estudio a quienes presentaron síntomas, usaron un inhalador de rescate, o tuvieron “peak flow” anormal por al menos 2 días a la semana (n = 182). Los datos se reportaron estratificados por edad (6 a 11 años y 12 a 17 años). Aproximadamente dos tercios de los participantes eran varones, había una buena diversidad racial, dos tercios había usado un corticoides inhalatorio durante el año anterior, y aproximadamente un tercio usó un inhibidor de los leukotrienios durante el año anterior. Los pacientes siguieron usando los 100 mcg de fluticasona y fueron randomizados a 1 de 3 protocolos escalonados: (1) aumentar a 250 mcg de fluticasona dos veces al día; (2) agregar 50 mcg de salmeterol (Advair) dos veces al día; o (3) agregar 5 a 10 mg de montelukast (Singulair). Los pacientes recibieron los medicamentos por 16 semanas, luego cambiaron a uno de los otros fármacos, durante cada uno de los períodos de 16 semanas. Así, cada paciente probó cada uno de los 3 protocolos de tratamiento escalonado y sirvió como su propio control. Todos los pacientes también recibieron inhaladores de albuterol, tabletas de prednisona, y recomendaciones para su uso en caso de exacerbaciones. La eficacia de cada protocolo escalonado se midió según la cantidad de prednisona requerida, el número de días de asma bien controlada, y la mejoría del VEF1. Los pacientes fueron evaluados cada  4 semanas con una batería de pruebas que incluían síntomas, espirometría, y calidad de vida. El 86% de los pacientes completaron el estudio. La probabilidad de beneficio fue mayor al agregar salmeterol (44%), pero para muchos pacientes, el montelukast (29%) o una dosis mayor de fluticasona (27%) resultó más efectiva. Los efectos adversos fueron poco frecuentes y similares entre los grupos.
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