El diagnostico clínico de infecciones graves en los niños
es difícil
Pregunta Clínica:
¿Cuan confiables son la historia y el examen físico
en determinar si un niño tiene una infección
grave?
Idea central:
En esta revisión sistemática, cada elemento
de la historia y examen físico tienen un rango tan
amplio de confiabilidad que no debieran usarse de forma independiente
para evaluar a un niño enfermo. Específicamente,
no son lo suficientemente confiables como para descartar una
enfermedad grave.(LOE
= 1a-).
Referencia:
Van
den Bruel A, Haj-Hassan T, Thompson M, Buntinx F, Mant D;
European Research Network on Recognising Serious Infection
investigators. Diagnostic value of clinical features at presentation
to identify serious infection in children in developed countries:
a systematic review. Lancet 2010;375(9717):834-845.
Diseño del Estudio:
Meta-análisis (otro)
Financiamiento:
Gubernamental
Contexto:
Diverso (meta-análisis)
Resumen:
Estos autores revisaron diversas bases de datos buscando estudios
en contextos ambulatorios que evaluaran características
clínicas de niños (1 mes a 18 años de edad)
con sospecha de infección grave. Los estudios tenían
que incluir un espectro adecuado de severidad de la morbilidad
y una pauta de referencia. Los autores definieron infección
grave como septicemia (incluyendo bacteriemia), meningitis,
neumonía, osteomielitis, celulitis, gastroenteritis con
deshidratación, infección del tracto urinario
complicada (urocultivo positivo y signos sistémicos tales
como fiebre) e infecciones respiratorias virales complicadas
por hipoxemia (ej., bronquiolitis). Se podría discutir
sobre si algunas de éstas, eran de verdad graves. Dos
autores evaluaron de forma independiente la calidad de cada
estudio, encontrando la mayoría de ellos, regular o mala.
Encontraron 30 estudios que evaluaban las características
clínicas. ¡Los estudios incluyeron entre 72 y 3981
niños! Los cocientes de probabilidades (LR+) para elementos
individuales de la historia fluctuaban entre 1 y 23. Y los coeficientes
negativos de riesgo (LR-) fluctuaban entre 0,26 y 1,3. (Recordar:
Tests con LR de 1 no aportan información útil,
así como un LR+ cercano al 10 y un LR- cercano al 0,1
tienen la mayor capacidad discriminatoria.) En la mayoría
de los estudios, el valor de la historia y el examen físico
fluctuaba ampliamente en base a la gravedad de la enfermedad
de los niños (menos del 5%, 5% a 20%, o más del
20%). Entre todos los hallazgos de la historia y del examen
físico, 4 eran predictivos de infección grave:
cianosis (LR+ rango = 2,66 – 52,2); taquipnea (LR+ rango
= 1,26 – 9,78); mala perfusión periférica
(LR+ rango = 2,39 – 38,8); y exantema petequial (LR+ rango
= 6,18 – 83,7). En un estudio de atención primaria,
la preocupación de los padres y el instinto del clínico,
fueron banderas rojas potentes. Los coeficientes negativos de
riesgo, sin embargo, resultaron muy altos como para ser útiles
en descartar infecciones graves. Las reglas de decisión
clínica tales como la Escala Observacional de Yale, eran
muy variables, con LR+ fluctuando entre 1,1 y 7; y LR- entre
0,2 y 1. Hay una serie de hallazgos tipo "Tía Fanny"
en este estudio (todos tenemos una tía Fanny que puede
reconocerse a la fácilmente a lo lejos por su forma excéntrica
de vestir). Por ejemplo, la presencia de petequias y rigidez
de nuca, o coma, tienen un LR+ de 395. ¡Creo que la mayoría
de nosotros sería capaz de reconocer que un niño
en coma está gravemente enfermo!
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