El diagnostico clínico de infecciones graves en los niños es difícil



Pregunta Clínica
:

¿Cuan confiables son la historia y el examen físico en determinar si un niño tiene una infección grave?


 Idea central:

En esta revisión sistemática, cada elemento de la historia y examen físico tienen un rango tan amplio de confiabilidad que no debieran usarse de forma independiente para evaluar a un niño enfermo. Específicamente, no son lo suficientemente confiables como para descartar una enfermedad grave.(LOE = 1a-).


Referencia:


Van den Bruel A, Haj-Hassan T, Thompson M, Buntinx F, Mant D; European Research Network on Recognising Serious Infection investigators. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet 2010;375(9717):834-845.


Diseño del Estudio:


Meta-análisis (otro)


Financiamiento:


Gubernamental


Contexto:


Diverso (meta-análisis)


Resumen:

Estos autores revisaron diversas bases de datos buscando estudios en contextos ambulatorios que evaluaran características clínicas de niños (1 mes a 18 años de edad) con sospecha de infección grave. Los estudios tenían que incluir un espectro adecuado de severidad de la morbilidad y una pauta de referencia. Los autores definieron infección grave como septicemia (incluyendo bacteriemia), meningitis, neumonía, osteomielitis, celulitis, gastroenteritis con deshidratación, infección del tracto urinario complicada (urocultivo positivo y signos sistémicos tales como fiebre) e infecciones respiratorias virales complicadas por hipoxemia (ej., bronquiolitis). Se podría discutir sobre si algunas de éstas, eran de verdad graves. Dos autores evaluaron de forma independiente la calidad de cada estudio, encontrando la mayoría de ellos, regular o mala. Encontraron 30 estudios que evaluaban las características clínicas. ¡Los estudios incluyeron entre 72 y 3981 niños! Los cocientes de probabilidades (LR+) para elementos individuales de la historia fluctuaban entre 1 y 23. Y los coeficientes negativos de riesgo (LR-) fluctuaban entre 0,26 y 1,3. (Recordar: Tests con LR de 1 no aportan información útil, así como un LR+ cercano al 10 y un LR- cercano al 0,1 tienen la mayor capacidad discriminatoria.) En la mayoría de los estudios, el valor de la historia y el examen físico fluctuaba ampliamente en base a la gravedad de la enfermedad de los niños (menos del 5%, 5% a 20%, o más del 20%). Entre todos los hallazgos de la historia y del examen físico, 4 eran predictivos de infección grave: cianosis (LR+ rango = 2,66 – 52,2); taquipnea (LR+ rango = 1,26 – 9,78); mala perfusión periférica (LR+ rango = 2,39 – 38,8); y exantema petequial (LR+ rango = 6,18 – 83,7). En un estudio de atención primaria, la preocupación de los padres y el instinto del clínico, fueron banderas rojas potentes. Los coeficientes negativos de riesgo, sin embargo, resultaron muy altos como para ser útiles en descartar infecciones graves. Las reglas de decisión clínica tales como la Escala Observacional de Yale, eran muy variables, con LR+ fluctuando entre 1,1 y 7; y LR- entre 0,2 y 1. Hay una serie de hallazgos tipo "Tía Fanny" en este estudio (todos tenemos una tía Fanny que puede reconocerse a la fácilmente a lo lejos por su forma excéntrica de vestir). Por ejemplo, la presencia de petequias y rigidez de nuca, o coma, tienen un LR+ de 395. ¡Creo que la mayoría de nosotros sería capaz de reconocer que un niño en coma está gravemente enfermo!

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