Dexametasona más epinefrina es más efectiva en la bronquiolitis

Pregunta clínica:

¿Es la dexametasona más epinefrina más efectiva que cualquiera de los dos fármacos solos o el placebo en niños con bronquiolitis?

Idea central:

La combinación de epinefrina nebulizada y dexametasona oral tiene beneficios modestos para los niños con bronquiolitis, y mantiene a 1 de 11 niños fuera del hospital. (LOE = 1a)

Referencia:

Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al, for the Pediatric Emergency Research Canada (PERC). Epinephrine and dexamethasone in children with bronchiolitis. N Engl J Med 2009;360(20):2079-2089.

Diseño del estudio:

Ensayo randomizado controlado (doble-ciego)

Financiamiento:

Gubernamental

Contexto:

Departamento de emergencia

Distribución:

Oculta

Resumen:

Aun hay controversia en relación al beneficio de la epinefrina nebulizada y de los corticoides sistémicos en niños con bronquiolitis. El estudio mejor y más extenso no encontró beneficios de la dexametasona, 1 mg/kg en 600 lactantes con bronquiolitis moderada o severa (N Engl J Med 2007; 357:331-339; POEM 91004). En este estudio, 800 lactantes con bronquiolitis moderada a severa (puntajes entre 4 y 15 en el Índice de Evaluación de Enfermedad Respiratoria o RDAI de 17-puntos) fueron asignados aleatoriamente a 1 de 4 grupos: (1) 2 tratamientos con epinefrina nebulizada, 3 mL de  una solución salina 1:1000 aplicados separados por 30 minutos; (2) dexametasona 1mg/kg oral, repetido diariamente en una dosis de 0.6 mg/kg/día por 5 días, con una dosis diaria máxima de 10 mg; (3) ambos; o (4) ninguno. Todos los pacientes recibieron placebos pareados de acuerdo al tratamiento asignado. Los pacientes e investigadores eran ciegos al tratamiento y el análisis fue por intención de tratar. Se excluyeron a lactantes que habían recibido broncodilatadores antes de la distribución, así como los inmuno deprimidos, con patología cardiopulmonar o con dificultad respiratoria muy severa. Los pacientes recibieron paracetamol para la fiebre y oxígeno si su saturación estaba bajo  92%. La edad promedio fue de 5 meses, el 64% eran VRS positivos, y el 62% eran hombres, con un puntaje mediano de RDAI de 8 en cada grupo. Se excluyeron aquellos con un episodio previo de sibilancias. Los pacientes fueron seguidos en un intervalo creciente por 22 días. En general, los grupos que recibieron solo un fármaco, tenían “outcomes” que diferían  poco de los grupos que recibieron placebo, si bien, los que recibieron epinefrina sola, se alimentaron normalmente más rápidamente que los que recibieron placebo. La combinación de epinefrina con dexametasona resultó algo efectiva para prevenir la hospitalización dentro de los 7 días, en el análisis no ajustado para “outcomes” múltiples (17,1% vs. 26,4%; P = .02; número necesario para tratar = 11). El grupo combinado también estaba alimentándose normalmente un poco antes de los que recibieron placebo, así como el grupo de epinefrina sola, pero en ambos casos la diferencia absoluta fue pequeña (0,3 a 0,4 días). El tiempo del alta fue levemente más rápido con la combinación, pero solo por 30 minutos. No se observaron efectos adversos graves.

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