TCC+ IRS alternativas mejor que IRS alternativas solas en adolescentes con depresión


Pregunta Clínica:
¿Cuál es la mejor estrategia de tratamiento para adolescentes con depresión resistente a un inhibidor de la recaptación de la serotonina?

Idea Central:
La terapia cognitiva conductual (TCC), además del cambio a otro inhibidor de la recaptación de la serotonina (IRS) o a velafaxina, es más efectivo que solo el cambio de medicamento en un adolescente con depresión mayor y resistencia al tratamiento inicial con IRS. No se evaluó la TCC sola. Este estudio no detectó diferencias entre la velafaxina y ningún otro IRS (fluoxetina [Prozac], paroxetina [Paxil], citalopram [Celexa]). Debido a temas de seguridad, la paroxetina actualmente no se recomienda para el tratamiento de la depresión en adolescentes.
(LOE = 1b)

Referencia:
Brent D, Emslie G, Clarke G, et al. Switching to another SSRI or to venlafaxine with or without cognitive behavioral therapy for adolescents with SSRI-resistant depression. The TORDIA randomized controlled trial. JAMA 2008;299(8):901-913.

Diseño del Estudio:
Ensayo randomizado controlado (doble ciego)

Financiamiento:
Fundación

Contexto:
Ambulatorio (cualquiera)

Distribución:
Oculta

Resumen:
Aproximadamente el 60% de los adolescentes con una depresión mayor responden a un tratamiento inicial con IRS. Estos investigadores identificaron a 334 adolescentes, entre 12 y 18 años, con un desorden depresivo mayor que no respondieron a un tratamiento inicial con IRS por al menos 2 meses (incluyendo al menos un mes con una dosis de al menos 40 mg de fluoxetina o su equivalente). Los pacientes fueron randomizados a través de doble ciego (con distribución oculta) a 12 semanas de: (1) un cambio a otro IRS, incluyendo paroxetina, citalopram, o fluoxetina; (2) un cambio de IRS más TCC; (3) cambio a venlafaxina; o (4) cambio a velafaxina y TCC. Los individuos, ocultos en relación al grupo asignado, evaluaron la respuesta al tratamiento usando diversas herramientas de medición de la depresión validadas. El 98% de los pacientes completaron las 12 semanas de seguimiento. La programación de las dosis del IRS comenzó en 10 mg diarios, con una opción de aumentar hasta 40 mg diarios dependiendo de la respuesta clínica. De manera similar, la dosis de la velafaxina comenzó en 37,5 mg diarios, con una opción de aumentar hasta 225 mg diarios. Usando análisis por intención de tratar, significativamente más pacientes que recibieron la TCC además del IRS o velafaxina lograron una respuesta clínica adecuada (definida como al menos un 50% de mejoría comparada con el puntaje basal de depresión) que los que recibieron un nuevo IRS o velafaxina solos (54,8% vs. 40,5%; número necesario para tratar = 7; 95% CI, 4-27). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ninguno de los segundo medicamentos prescritos, incluyendo cualquier IRS o venlafaxina. El estudio tenía un poder del 80% para detecta una diferencia de 15% entre los grupos de tratamiento, así que un efecto menor real de los medicamentos puede existir pero no ser detectado por el tamaño de la muestra. Tampoco se encontraron diferencias entre los grupos en relación a eventos adversos como autoagresión.

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