ENFRENTAMIENTO INICIAL DE PUBERTAD RETRASADA

Autor: Dra. Lidia Rodríguez C., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC

Fecha: 18 Abril 2018-04-19
Palabras claves: Retraso puberal, retraso constitucional del crecimiento y desarrollo.

INTRODUCCIÓN.

El retraso puberal se define como ausencia de inicio de pubertad a una edad superior a 2 DS de la media de la población de referencia.1,2 Esto corresponde a:

  • Ausencia de aumento de tamaño testicular en varones a los 14 años. (> de 4 ml de volumen o > de 2,5 cm de diámetro).1,2
  • Ausencia de desarrollo mamario en niñas a los 13 años1,2.

Su prevalencia a nivel mundial se ha estimado en en 2-3 %, siendo más frecuente en varones. No existen estudios en Chile3,4.
Con respecto a sus consecuencias, una revisión sistemática sin metaanálisis de estudios observacionales (Zhu y Chan, 2017) mostró asociación de retraso puberal con algunos resultados adversos en la adultez5:

  • Menor densidad de masa ósea en ambos sexos, con aumento del riesgo de fractura en sexo femenino: Cada año de retraso pubertad, aumenta la  chance de fractura en 39%, 50% mayor riesgo de fractura de colles, 80% vertebral y 45% de cadera5.
  • Compromiso cardiovascular: una cohorte prospectiva de Reino Unido mostró que cada año de retraso de menarquia tiene mayor asociación a resultados adversos cardiovasculares (enfermedad coronaria, cerebrovascular e hipertensiva)5.
    • Menarquia a los 14 años RR 1.04 (1.02-1.08)
    • Menarquia a los 15 años RR 1.06 (1.04-1.08)
    • Menarquia a los 16 años RR 1.10 (1.07-1.14)
    • Menarquia a los 17 años RR 1.23 (1.16-1.29).  

Además se describe impacto psicosocial, con aumento síntomas internalizantes y menor rendimiento académico, con efectos inciertos a largo plazo2.
ETIOLOGÍA.
Las causas de retraso puberal se clasifican según los niveles de gonadotrofinas del paciente en;

  • Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo (RCCD).
  • Hipogonadismo hipogonadotrófico (funcional o permanente).
  • Hipogonadismo hipergonadotrófico (falla gonadal primaria).

La tabla 1 resume las características generales de cada una e estas condiciones:

 Tabla 1: Causas de retraso puberal6


Etiología

Distribución

Características

Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo

53%

Pacientes sin antecedentes mórbidos, con antecedente familiar de retraso puberal (herencia autosómica dominante, con o sin penetrancia incompleta), examen físico normal.
Presentan retraso de edad ósea, que se correlaciona mejor con la talla final que la edad cronológica.
Su canal de crecimiento desde antes de los 3-4 años se ubica bajo el percentil de su talla diana, creciendo paralelo a este.

Hipogonadismo hipogonadotrófico
 

Funcional

19%

Las principales causas se deben a malnutrición, ejercicio excesivo y anorexia nerviosa (14% en total), más frecuente en niñas, seguido de un 12% de déficit de GH, más frecuente en niños.

Permanente

12%

Tumor SNC (35%); síndromes genéticos (30%); síndrome de Kallman (15%); déficit aislado de gonadotrofinas (10%), quiste de rathke (7%); hipofisitis (3%)5.

Hipogonadismo hipergonadotrófico.

13%

Más de un 60% se debe a síndromes genéticos (siendo los más frecuentes Klinefelter y Turner), seguido de tratamiento de malignidad (radioterapia y quimioterapia)5.

Fuente: Elboración propia a partir de artículo de Sendlmeyer y Palmer.

 ABORDAJE DIAGNÓSTICO.

Cuando nos enfrentamos a un niño/a que consulta por retraso puberal los motivos de consulta serán diversos: talla baja, ausencia de menstruación, inicio de pubertad seguido de detención (pubertad detenida), etc, por lo que una historia y examen físico completos deben preceder a cualquier estudio1.
 La tabla 2 resume los principales aspectos a evaluar y como orientarse en cada caso.

Tabla 2: Evaluación clínica de un niño/a con retraso puberal 1, 2,3,4,7,8,9


Anamnesis

¿Qué buscar?

Específicamente

¿Cómo nos orienta?

Antecedentes mórbidos previos

Peso, talla

-Talla baja con relación P/T aumentada: sospechar Endocrinopatía (hipotiroidismo, hiperprolactinemia, deficiencia gonadotrofinas, etc).
-Talla baja con relación P/T disminuída: sospechar Enfermedad sistémica (Asma severa no controlada, artritis reumatoide juvenil, lupus eritematoso sistémico, cardiopatía congénita, etc).

Velocidad de crecimiento (6 meses)

Normal: sospechar RCCD
Menor velocidad de crecimiento: sospechar Enfermedad sistémica y endocrinopatías.

Tipo, frecuencia e intensidad de actividad física

Sospechar Hipogonadismo hipogonadotrófico funcional

Sueño.

Alterado en estrés, trastorno de conducta alimentaria: Hipogonadismo hipogonadotrófico funcional.

Dieta

Dietas hipocalóricas: Hipogonadismo hipogonadotrófico funcional.

Fármacos

Neurolépticos (fenotiazinas, haloperidol) antipsicóticos , antidepresivos (tricíclicos, IMAO), antihipertensivos, antieméticos (metoclopramida, domperidona), estrógenos, opiáceos.

Clínica asociada

Cefalea, diplopía, hiposmia.

Tumor del SNC, síndrome de Kallman.

Antecedentes mórbidos

Tratamiento malignidad (quimioterapia, radioterapia gonadal)

Hipogonadismo hipergonadotrófico

Antecedentes familiares

Talla parental

Talla normal en RCCD

Antecedente de retraso puberal en padres (preguntar por edad menstruación madre y estirón padre)

RCCD

Hiposmia

Sospechar Síndrome de Kallman

Examen físico

Antropometría

Estado nutricional actual (Peso, talla, IMC/Edad)

  • Desnutrición en trastorno de conducta alimentaria o enfermedad sistémica: Sospechar Hipogonadismo hipogonadotrófico funcional.
  • Obesidad central asociado a otros signos (cara redonda y pletórica, acúmulo de grasa en dorso alto, hiperpigmentación de pliegues, estrías violáceas, acné e hirsutismo): Sospechar Síndrome de Cushing.
  • Talla baja: Sospechar Síndrome de Turner.
  • Talla alta: Sospechar Síndrome de Klinefelter.

Proporcionalidad segmentos (SS/SI)

Disminuida en retraso constitucional y Síndrome de Klinefelter.
 

Envergadura.

Aumentada en Síndrome de Klinefelter.

Evaluación desarrollo puberal

Evaluación de estadio de Tanner

Si se encuentra telarquia o testículos ≥2.5 cm, se puede anticipar pronto desarrollo puberal.

Presencia de signos sugerentes adrenarquia.

Orienta a déficit de GnRH.

Examen segmentario

Examen de tiroides

Bocio sugiere hipotiroidismo.

Anormalidades congénitas: Defectos línea media, criptorquidea, fisura labiopalatina, escoliosis

Deficiencia congénita de GnRH

 

Dismorfias

Síndrome de Turner (Ptosis palpebral, micrognatia, paladar ojival, orejas y pelo de implantación baja, cuello ancho y corto, tórax en escudo con areolas mamarias separadas).

 

ESTUDIO ADICIONAL:
No existe evidencia que respalde solicitar una batería de exámenes de laboratorio generales en el enfrentamiento del paciente con retraso puberal.
Para un abordaje inicial es útil 1,2,3,4:

  • Rx edad ósea: Podría solicitarse en Atención Primaria. Da información sobre la relación entre edad cronológica y maduración esquelética, potencial de crecimiento y predicción de talla final. Clásicamente se encuentra retrasada en RCCD.
  • FSH y LH, Testosterona total y Estradiol: Estudio de nivel secundario. Permite clasificar el retraso puberal en hipogonadismo hipogonadotrófico, hipergonadotrófico y sospecha de RCCD 1,2,3,4.  
  • Otros: Test estimulación LHRH, imagenología, cariotipo. Estudio de nivel secundario, según clasificación del retraso puberal. 1,2,3,4.

RESUMEN.
Las principales causas de retraso puberal son benignas, sin embargo, es importante una alta sospecha de causas secundarias, manteniendo un seguimiento periódico cada 3-6 meses con énfasis en antropometría, desarrollo puberal e impacto psicosocial.

BIBLIOGRAFÍA

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2.- Kaplowitz P. Delayed Puberty. Pediatrics in Review 2010;31;189
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5.-Jia Zhu and Yee-Ming Chan. Adult Consequences of Self-Limited Delayed Puberty. Pediatrics 2017;139; DOI: 10.1542/peds.2016-3177 originally published online May 18, 2017
6.-Sedlmeyer I, Palmer M. Delayed Puberty: Analysis of a Large Case Series from an Academic Center. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 87(4):1613–1620
7.-Mericq V., Linares J. Talla baja: Enfoque diagnóstico y bases terapéuticas rev. Med. Clin. Condes - 2013; 24(5) 847-856]
8.-§ükran Poyrazoglu, Hülya Günöz, Feyza Darendeliler, ΝιΐΓςίη Saka, Rüveyde Bundak and Firdevs Ba§  Constitutional Delay of Growth and Puberty: From Presentation to Final Height. Journal of Pediatric Endocrinology & Metabolism, 18, 171-179(2005)
9.-Ibáñez Toda L, Marcos Salas MV. Retardo puberal: casos clínicos. Indicaciones de la metformina en Pediatría. En: AEPap (ed.). Curso de Actualización Pediatría 2016. Madrid: Lúa Ediciones 3.0; 2016. p. 165-83.