COMO ENFRENTAR UNA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA EN UN RECIÉN NACIDO EN APS

Autor: Dra. Carmen María Toro N. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Departamento Medicina Familiar PUC

INTRODUCCIÓN  

La hemorragia digestiva baja (HDB) es el sangrado gastrointestinal que se origina distal al ángulo de Treitz Puede manifestarse como melena o hematoquecia1.

En un estudio realizado en un Servicio de Urgencia Pediátrico, de Estados Unidos en un periodo de 10 meses, el sangrado rectal fue identificado como motivo de consulta en un 0,3% de pacientes2.

ABORDAJE INICIAL DE UN RN CON HDB

Al evaluar un paciente con HDB lo primero que debemos considerar es su estabilidad hemodinámica3. Esto implica evaluar signos vitales y buscar signos de mala perfusión, teniendo presente que, si el sangrado es lento, hasta un 13% del volumen sanguíneo se puede perder sin reflejar cambios hemodinámicos.

ANAMNESIS Y EXAMEN FÍSICO:

Existe una multiplicidad de etiologías para explicar una HDB en un RN. Una correcta anamnesis y un examen físico completo permite orientar al clínico en los diagnósticos diferenciales4,5,6

La tabla 1 ofrece algunas orientaciones en relación con la evaluación clínica del RN con HDB.

Tabla 1: Evaluación clínica del RN con HDB 7

Hallazgo

Diagnóstico diferencial

Forma de presentación

RN con sangrado digestivo bajo + inestabilidad hemodinámica
(o mala apariencia)

Enterocolitis necrotizante

  • Se presenta con mayor frecuencia en RN nacidos pre término que han comenzado alimentación enteral
  • Generalmente a las 2-3 semanas de vida.

Enfermedad de Hirschsprung

  • Se suele presentar con ausencia de deposiciones en los primeros 2 días de vida, constipación severa y/o síntomas de obstrucción intestinal.

Malrotación con vólvulo

  • Debe sospecharse en un RN que comienza con vómitos biliosos, distensión abdominal e incluso puede presentar hematemesis.

Coagulopatía sistémica

  • Puede ser secundario a una coagulación intravascular diseminada o enfermedad hepática aguda.
  • Se sospecha en presencia de petequias, equimosis, cefalohematoma, hepatomegalia.

RN con sangrado digestivo bajo + hemodinamia estable (aspecto sano)

Fisura anal

  • Evaluar la región perianal del RN: se observar lesión al examen físico

Alergia a la proteína de la leche de vaca (APLV)

  • RN que presenta 4 o más días continuos de sangre en las deposiciones, sin otra causa aparente de sangrado digestivo.
  • La confirmación se realiza con una prueba de exclusión con posterior contraprueba

 ENFRENTAMIENTO:

La clave del enfrentamiento de un RN con sangrado digestivo bajo es definir su estabilidad hemodinámica y/o su apariencia clínica. Así:

    • Paciente inestable hemodinámicamente (o con mala apariencia):
      • Luego de la evaluación de signos vitales iniciar medidas de soporte vital según recomendaciones habituales, y trasladar rápidamente al paciente, apenas su estado lo permita, a un Servicio de Urgencia.
      • Realizar traslado en una ambulancia que cuente con personal de salud y equipamiento que permita un soporte vital avanzado.

 

    • RN con sangrado digestivo bajo, que está hemodinámicamente estable y aspecto sano:
      • La fisura anal y la APLV son las patologías más habituales en este grupo etáreo, y con frecuencia se pueden controlar y resolver en APS, con las medidas específicas para cada caso.
      • En caso de que el RN persista con sangrado digestivo, a pesar del tratamiento y/o dieta de exclusión, es necesario derivar a nivel secundario para estudio de otros diagnósticos diferenciales.

RESUMEN

La HDB en un recién nacido es un signo que puede darse en el contexto de un paciente hemodinámicamente inestable o estable. En ambos casos las causas y en enfrentamiento serán diferentes, por cuanto definir este aspecto es clave en el abordaje.

Es necesario realizar una historia clínica y examen físico exhaustivo para orientarnos a las diferentes causas. Si el paciente se encuentra inestable será necesario derivar al Servicio de Urgencias en ambulancia, luego de haber realizado las medidas de soporte vital, para que se pueda evaluar y controlar el origen del sangrado.

En el contexto de un paciente estable hemodinámicamente y aparentemente sano, debemos descartar aquellas causas que pueden ser manejadas en APS, tales como la fisura anal y la APLV. Ambas patologías pueden abordarse y seguirse en APS, al menos en un primer momento.

En caso de sospecha de otros diagnósticos será necesario derivar a nivel secundario para su estudio. 
           

REFERENCIAS

1.-Riutort M. C., Harris D., Hemorragia Digestiva. Cap. 7 . Gana J., Harris P., Hodgson M., Práctica clínica en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica.(pp. 97 – 107) Año 2015, Ediciones UC

2.-each SJ, Fleisher GR. Rectal bleeding in the pediatric emergency department. Ann Emerg Med 1994;23:1252

3.- Riutort M. C., Harris D., Hemorragia Digestiva. Cap. 7 . Gana J., Harris P., Hodgson M., Práctica clínica en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica.(pp. 97 – 107) Año 2015, Ediciones UC

4.- Cheng T. Causes of Rectal Bleeding in Children. Pediatrics in Review Vol 22. No 11 November 2011

5.-Neidich G., Cole S.. Gastrointestinal Bleeding. Pediatrics in Review. Vol. 35 No. 6 Junio 2014.

6.-Congreso Chileno de Pediatría 2017. Rectorragia del recién nacido. Más allá de la alergia a Prot. de LV Dra. Rossana Faúndez. Autorizado por autora para presentar

7.-Neidich G., Cole S.. Gastrointestinal Bleeding. Pediatrics in Review. Vol. 35 No. 6 Junio 2014.