ANTIBIÓTICOS EN OTITIS MEDIA AGUDA PEDIÁTRICA: ¿CUÁNDO, CUÁNTO Y CÓMO?


Autora: Dra. Carla Faivovich B., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC
Fecha: 7 de agosto de 2018


INTRODUCCIÓN 1

La otitis media aguda (OMA) es una infección del oído medio, de causa viral o bacteriana, muy común durante la edad pediátrica. Su incidencia máxima se presenta entre los 6 y 24 meses de vida. La mayoría de los casos se producen de manera secundaria a cuadros alérgicos o a infecciones respiratorias altas, influenciados por factores genéticos, inmunológicos y/o ambientales.

Un estudio transversal realizado el año 2001 en el Servicio de Urgencia del Hospital Sótero del Río estudió, mediante timpanocentesis y aspirado nasofaríngeo, la etiología de 170 niños con diagnóstico de OMA. La etiología más frecuente en todos los grupos etarios en este estudio fue Streptococcus pneumoniae (37%), seguida por Haemophilus influenzae (24%) y Streptococcus pyogenes (13%). El virus aislado con mayor frecuencia fue el Virus Respiratorio Sincicial (entre 2% y 5% en distintos grupos etarios). 2

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PARA OTITIS MEDIA EN NIÑOS

Al plantearse la necesidad de indicar un antibiótico para el manejo de la OMA en niños, surgen diversas inquietudes que analizaremos en base a la evidencia disponible:

  • ¿Cuál es el beneficio clínico de tratar una otitis media aguda con antibióticos?
  • ¿Existe un subgrupo de niños en el que el tratamiento sea más beneficioso?
  • ¿Cuál es el antibiótico de elección?
  • ¿En qué dosis, frecuencia y con qué duración debe indicarse el tratamiento antibiótico?

1. ¿CUÁL ES EL BENEFICIO CLÍNICO DE TRATAR UNA OTITIS MEDIA AGUDA CON ANTIBIÓTICOS? 3

Una revisión sistemática (RS) de la Colaboración Cochrane del año 2015, de buena calidad metodológica y adecuado riesgo de sesgo, evaluó la mejoría clínica y efectos adversos en niños con diagnóstico de OMA tratados con antibióticos v/s placebo, encontrando los siguientes resultados:

  • Dolor: Disminución estadísticamente significativa del dolor a partir del segundo día de tratamiento en el grupo tratado con antibióticos (RR 0.70, IC 0.57 a 0.86. Reducción de riesgo absoluto 4%, NNT 23. Grade Alto)
  • Normalización de la impedanciometría: Beneficios estadísticamente significativos en la normalización de la impedanciometría en el corto plazo (2-4 semanas) a favor del grupo tratado con antibióticos (RR 0.82, IC 0.74 a 0.90. Reducción de riesgo absoluto 9%, NNT 11. Grade Alto), pero sin diferencias significativas en el largo plazo (3 meses).
  • Perforación timpánica: Disminución significativa de los niños que presentaron esta complicación a favor del grupo tratado con antibióticos (RR 0.37, IC 0.18 a 0.76, Reducción de riesgo absoluto 3,1%, NNT 32. Grade alto).
  • Otitis Contralateral: Disminución estadisticamente significativa a favor del grupo tratado con antibióticos (RR 0.49, IC 0.25 a 0.95, Reducción de riesgo absoluto 8,1%, NNT 12. Grade Alto)
  • Recurrencias: Sin diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos.
  • Efectos Adversos: Mayor frecuencia de efectos adversos en el grupo tratado con antibióticos (RR 1.38, IC 1.19 a 1.59, Reducción de riesgo absoluto 7.6%, NNTH 13).

Los resultados permiten concluir que el uso de antibióticos muestra beneficios estadísticamente significativos  en diversos resultados, sin embargo los beneficios clínicos son escasos, con reducciones absolutas menores al 10% y números necesarios para tratar (NNT bastante altos). La mayoría de las OMA probablemente remiten de forma espontánea sin complicaciones.

2. ¿EXISTE UN SUBGRUPO DE NIÑOS EN LOS QUE EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO SEA MÁS BENEFICIOSO? 4

Una revisión sistemática (RS) publicada en la revista Lancet el año 2006, de buena calidad metodológica, realizó un metanálisis por subgrupos a partir de la información individual de los distintos participantes de 6 estudios primarios, comparando la evolución de pacientes tratados con antibióticos v/s placebo, encontrando los siguientes resultados:

  • Subgrupo de menores de 2 años con OMA bilateral: Disminución estadísticamente significativa del número de pacientes que persistían sintomáticos a los 3-7 días de tratamiento en el grupo tratado con antibiótico (RR 0.64, IC 0.62 a 0.80, Reducción de riesgo absoluto 25%, NNT 4).
  • OMA sin otorrea: disminución estadísticamente significativa de pacientes que persistían sintomáticos a los 3-7 días (RR 0.80, IC 0.70 a 0.92, Reducción de riesgo absoluto 12%, NNT 8)
  • OMA con otorrea: disminución estadísticamente significativa de pacientes que persistían sintomáticos a los 3-7 días (RR 0.52, IC 0.37 a 0.73, Reducción de riesgo absoluto 33%, NNT 3)
  • Análisis estadístico para comparar grupo con y sin otorrea: p<0,05. Beneficios en grupo de niños con OMA más otorrea es estadísticamente significativo por sobre el beneficio del grupo sin otorrea.

Al comparar ambos grupos no se encontraron diferencias estadísticamente significativas para la persistencia de síntomas a los 3-7 días en los subgrupos de niños mayores de 2 años con OMA bilateral, menores de 2 años con OMA unilateral, ni mayores de 2 años con OMA unilateral.

3. ¿CUÁL ES EL ANTIBIÓTICO DE ELECCIÓN? 5

El antibiótico de elección debería ajustarse según la epidemiología y susceptibilidad antibiótica local. No existen estudios primarios que evalúen etiología y susceptibilidad antibiótica en OMA pediátrica en población chilena, posterior a la introducción de la vacuna universal contra neumococo. En este escenario, aplicando la jerarquía de la evidencia, analizaremos las recomendaciones internacionales de la Guía de Práctica Clínica de la Academia Americana de Pediatría, del año 2013.

Tratamiento de primera línea:

  • Amoxicilina: Antibiótico de elección en todos los pacientes sin antecedentes de alergias ni complicaciones que cumplan criterio para Amoxicilina/Acido Clavulánico.
  • Amoxicilina/Ácido Clavulánico: En pacientes que recibieron Amoxicilina durante el último mes, en pacientes que cursan con OMA + conjuntivitis purulenta, o en pacientes con historia de OMA a repetición con mala respuesta a Amoxicilina.
  • Cefalosporinas de 2º o 3º generación: En pacientes con alergia a la penicilina (No se recomienda el uso de cefalosporinas de 1º generación dado el mayor riesgo de reacción cruzada con alergia a penicilina).

Tratamiento de segunda línea (Persistencia de síntomas tras 48 – 72 horas de tratamiento antibiótico):

  • Síntomas leves: Podría no ser necesario modificar el tratamiento antibiótico, dado posible coinfección bacteriana y viral.
  • Síntomas severos (apariencia tóxica, otalgia moderada o severa, fiebre >39, mal acceso a los servicios de salud) u otoscopía sin modificaciones desde el inicio del tratamiento: Modificar el tratamiento antibiótico:
    • 1º línea: Amoxicilina à 2º línea: Amoxicilina/Ac. Clavulánico
    • 1º línea: Amoxicilina/Ac.Clavulánico à 2º línea: Ceftriaxona

 

4. ¿EN QUÉ DOSIS, FRECUENCIA Y CON QUÉ DURACIÓN DEBE INDICARSE EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EN NIÑOS CON OMA? 5, 6, 7

No existen estudios que comparen distintas dosis de antibióticos en niños con OMA. Según la jerarquía de la evidencia la conducta se define en base a la Guía de Práctica Clínica de la Academia Americana de Pediatría del año 2013:

  • Amoxicilina: 80 – 90 mg/kg/día
  • Amoxicilina/Ac.Clavulánico: Amoxicilina 90 mg/kg/día, Ac.Clavulánico 6,4mg/kg/día (proporción 14:1 para disminuir riesgo de mala tolerancia gastrointestinal).
  • Cefalosporinas: Cefuroxima 30mg/kg/día, Cefpodoxima 10mg/kg/día, Ceftriaxona 50mg/kg/dosis.

Respecto a la frecuencia de las dosis, una (RS) de la Colaboración Cochrane del año 2013, de buena calidad metodológica, pero con diverso riesgo de sesgo entre los estudios primarios, comparó diversos outcomes en niños con OMA tratados con Amoxicilina o Amoxicilina/Ac.Clavulánico en 2 dosis diarias v/s 3 dosis diarias. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mejoría clínica, cambios impedanciométricos, en las complicaciones, ni en los efectos adversos reportados entre ambos grupos.

No existen estudios similares para las Cefalosporinas, sin embargo la Guía de Práctica Clínica de la Academia Americana de Pediatría recomienda indicarlas en las siguientes frecuencias:

  • Cefuroxima y cefpodoxima: c/12 horas
  • Ceftriaxona: c/24 horas

En relación a la duración del tratamiento antibiótico, una RS de la Colaboración Cochrane del año 2010, de buena calidad metodológica pero estudios primarios con diverso riesgo de sesgo e importante heterogeneidad en las intervenciones y resultados medidos, evaluó la tasa de falla en el tratamiento en pacientes tratados con antibióticos por 2-6 días v/s 7 o más días. Encontraron un aumento significativo en la falla de tratamiento en el primer mes en el grupo que recibió tratamientos abreviados (OR 1.38, IC 1.15 a 1.66). No se encontraron diferencias significativas en las tasas de falla de tratamiento posterior a 30 días.

Al respecto, la Guía de Práctica Clínica de la Academia Americana de Pediatría recomienda:

  • Pacientes menores de 2 años o con síntomas severos: Tratamiento antibiótico por 10 días
  • Pacientes entre 2 y 5 años con síntomas leves o moderados: Tratamiento antibiótico por 7 días
  • Pacientes de 6 o más años con síntomas leves o moderados: Tratamiento antibiótico por 5 a 7 días.
  • Ceftriaxona: 1 a 3 días para indicaciones de primera línea, 3 días para segunda línea.

RESUMEN

OMA es una patología infecciosa muy común en edad pediátrica.
El tratamiento antibiótico de una OMA debe indicarse en grupo seleccionado de niños, y no de manera sistemática en todos los diagnosticados. Este grupo incluye:

  • menores de 2 años con otitis bilateral
  • niños con OMA asociada a otorrea
  • niños con síntomas severos.

El antibiótico de elección para una OMA debe ser Amoxicilina, excepto en:

  • grupos con mayor riesgo de fracaso de tratamiento, en que debe indicarse Amoxicilina/Ac.Clavulánico
  • grupos con antecedentes de alergia a la penicilina, los que deben tratarse con cefalosporinas de 2º o 3º generación.

La amoxicilina debería indicarse en dosis de 80-90 mg/kg/día, en 2 dosis diarias, adaptando la duración del tratamiento a la severidad del cuadro y a la edad de los pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

1.-Ramakrishnan K, Diagnosis and Treatment of Otitis Media, American Family Physician Vol 76, number 11, 2007
2.-Rosenblut A, Bacterial and viral etiology of acute otitis media in chilean children, The Pediatric Infectious Disease Journal, 2001.
3.-Venekamp RP, Antibiotics for acute otitis media in children. The Cochrane Collaboration, 2015
4.-Rovers M, Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data. The Lancet, 2006.
5.-Lieberthal A, The diagnosis and Management of Acute Ottis Media. Pediatrics Vol 131, Nº 3, 2013.
6.-Thanaviratananich S, Once or twice daily versus three times daily amoxicillin for the treatment of acute otitis media. The Cochrane Collaboration, 2013.
7.-Kozyrskyj AL, Short-course antibiotics for acute otitis media. The Cochrane Collaboration, 2010.