Manejo de Dislipidemia para la Prevención Primaria de Eventos Cardiovasculares

Autor: María Jesús Valdivieso C., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Isabel Mora M., Docente Departamento Medicina Familiar PUC
FECHA: 15 de mayo 2018

Introducción

Las Enfermedad Cardiovasculares (ECV) son la 1era causa de muerte a nivel mundial y nacional.1,2 Existen múltiples factores que aumentan el riesgo de ECV y  la dislipidemia es uno de ellos.3,4

La última Encuesta Nacional de Salud (ENS) muestra una prevalencia de Colesterol Total > 200mg/dL de 27.8%, y de Colesterol LDL > 100 mg/dL de 52.3%, ambas cifras menores que la ENS 2009-2010.

A nivel internacional, no existe consenso entre las diferentes guías sobre estrategias de tamizaje de dislipidemia5-8. La nueva guía del MINSAL de Orientación Técnica de Dislipidemia recomienda tamizaje desde los 20 años con Colesterol Total y Colesterol HDL, para calcular el Riesgo Cardiovascular (RCV) y el Colesterol no-HDL (C-no-HDL). EL diagnóstico se realiza con C-no-HDL >160 mg/dL y se confirma con perfil lipídico en ayunas.9 A la personas con el diagnóstico confirmado se debiera evaluar fenotipo de la dislipidemia, buscar la etiopatogenia, tratar causas 2rias y otros factores de riesgo cardiovasculares (FRCV).10

El C-no-HDL (Colesterol Total – Colesterol HDL) representa, de forma más precisa, el colesterol de todas las lipoproteínas aterogénicas, y ha demostrado ser un buen predictor de ECV.10

Tratamiento

En cuando al tratamiento, el principal objetivo es el Col-LDL según riesgo RCV. En pacientes con hipertrigliceridemia o dislipidemia mixta se recomienda usar el C-no-HDL como el principal objetivo.11

Tabla 1. Objetivo terapéutico de C- LDL y C-no-HDL según RCV.

Riesgo CV

Alto

Moderado

Bajo

C-LDL (mg/dL)

<70

<100

<130

C-no-HDL (mg/dL)

<100

<130

<160

Tratamiento no Farmacológico

En Chile se recomienda manejo no farmacológico de dieta y cambios de estilos de vida a todos los pacientes con dislipidemia independiente de su RCV, y uso concomitante de fármacos en aquéllos con RCV alto (según tabla de Framingham adaptada a población chilena) o con factores de alto RCV.12

Las intervenciones de estilo de vida son la piedra angular en la prevención de ECV.6 En los pacientes con RCV bajo y moderado se recomienda intentar conseguir la meta de C-LDL con cambios en el estilo de vida en 3 a 6 meses, antes de iniciar el tratamiento farmacológico.5

La guía de la Sociedad Cardiovascular Canadiense 2016 recomienda suspender el tabaco, realizar actividad física vigorosa, ofrecer a todos consejería sobre la alimentación, alto consumo de fibra, esteroles y proteínas de soja entre otros, siendo todas estas recomendaciones fuertes con alta calidad de la evidencia. Otra recomendación que realizan es la dieta mediterránea que se caracteriza por alto consumo de frutas, verduras, frutos secos, cereales integrales, aceite de oliva extra virgen, moderado consumo de vino y bajo consumo de carnes rojas, carbohidratos refinados y grasas saturadas.5 Un Ensayo Clinico Randomizado (ECR)13 con N=7447 y seguimiento de 4.8 años, cuyo objetivo era evaluar la eficacia de la dieta mediterránea en prevención 1ria CV,  mostró disminución del riesgo de AVE, pero no mostró disminución en IAM ni mortalidad. En los pacientes con dislipidemia al inicio del estudio, mostró una disminución de los parámetros de dislipidemia en el grupo con dieta mediterránea en comparación con el grupo control.

Existen muchas formas dietéticas para lograr la reducción del RCV y​​ la adherencia es probablemente el factor determinante más importante del éxito.6 Por este motivo, siempre se debiera evaluar la disposición del paciente para cambiar el estilo de vida dependiendo de las circunstancias individuales y su disposición a tomar medicamentos a largo plazo.14

Tratamiento Farmacológico

Las Guías internacionales varían sobre cuándo iniciar tratamiento farmacológico.5-8

El tratamiento con estatinas es el tratamiento de elección para la prevención primaria de ECV,11 y claramente se deben recomendar a grupos de alto riesgo CV.14 Las estatinas reducen los niveles de colesterol total y C-LDL y, en menor medida, los triglicéridos, y también tienen efectos antiinflamatorios y de estabilización de la placa.15

Una Revisión Sistemática16 de 19 ECR, con N=71.344, cuyo objetivo era evaluar los beneficios y los daños del tratamiento con estatinas para la prevención de ECV en adultos sin eventos cardiovasculares previos, mostró  los siguientes resultados:

Tabla 2. Principales outcomes del uso de estatinas  comparado con placebo.


Outcomes

RR (IC 95%)

NNT

Mortalidad por todas las causas

0.86
(0.80-0.93)

250

Mortalidad CV

0.69
(0.54-0.88)

233

AVE no Fatal

0.71
(0.62-0.82)

263

IAM no Fatal

0.64
(0.57-0.71)

123

CV= Cardiovascular, AVE= Accidente vascular encefálico, IAM= Infarto Agudo al Miocardio, RR= Riesgo Relativo, NNT= Número necesario a tratar.

En la RS el uso de estatinas no aumentó el riesgo de efectos adversos en comparación a placebo. Aun así, las mialgias son frecuentemente mencionadas por los pacientes y se estima que afecta al 5%-10% de los usuarios de estatinas.17 Frente a un evento adverso muscular, se recomienda solicitar CK, suspender la estatina y evaluar en 2-6 semanas si los síntomas y/o elevación de CK persisten.14 Si las alteraciones mejoran, se sugiere reiniciar el tratamiento con otra estatina.15

Conclusiones

  • La dislipidemia siempre se debe considerar en el contexto del RCV.
  • En personas con diagnóstico de dislipidemia, se debe evaluar el fenotipo de la dislipidemia, la etiopatogenia, buscar causas 2rias y otros FRCV.
  • La reducción del C-LDL sigue siendo el principal objetivo del tratamiento.
  • En Chile en personas con RCV bajo y moderado, se recomienda dietas y cambios de estilos de vida para el manejo de la dislipidemia. Una buena opción es la dieta mediterránea.
  • En personas con RCV Alto o antecedentes que aumenten el RCV, además del manejo no farmacológico, las estatinas son el tratamiento de elección.
  • Aunque las complicaciones musculares se ven en la práctica clínica con uso de estatinas, pareciera no haber mayor riesgo de efectos adversos en comparación con placebo.

Bibliografía

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