TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL ESENCIAL

Autora: Dra. Javiera Flaño O, Residente Medicina Familiar PUC
Editora: Dra. Isabel Mora M, Docente Departamento Medicina Familiar PUC
Fecha: 05 Junio 2018

La Hipertensión arterial (HTA) es un problema muy frecuente. A nivel mundial un 31 % de la población la padece (1). La realidad nacional es bastante similar siendo un 27,6 % de la población hipertensa(2). Estas cifras aumentan con la edad, llegando a un 73,3% en adultos mayores de 65 años(2). En  nuestro país,  la primera causa de AVISA con 6,9%  del total nacional es la enfermedad hipertensiva del corazón que se debe mayoritariamente a la HTA, siendo ésta el factor de riesgo con mayor carga atribuible (3).

La HTA es el principal factor de riesgo cardiovascular (FRCV) modificable, especialmente del accidente cerebrovascular (ACV) y de la enfermedad isquémica del corazón, que son a su vez la primera causa de mortalidad en nuestro país.

La probabilidad de tener un evento cardiovascular(CV) aumenta a medida que la presión aumenta. En un meta-análisis de más de 1 millón de adultos, se observó que el riesgo empezó a aumentar en todos los grupos etario con valores de presión sobre  115/75 mmHg y que por cada 20 mmHg más en la presión arterial sistólica (PAS) y 10 mmHg en la presión arterial diastólica (PAD), el riesgo de muerte por enfermedad coronaria o ACV, se duplica(4).

La importancia pronóstica de la PAS y PAD como FRCV  es dependiente de la edad. La PAS  y presión de pulso son el  mayor predictor de riesgo de enfermedad coronaria  en pacientes mayores a 60 años. En cambio la PAD es mayor predictor de riesgo (mortalidad) en aquellos menores de 50 años.  Entre los 50 y 59 años los tres son igualmente predictores(5).

 Definición:

La presión arterial es la fuerza que impulsa a la sangre bombeada por el corazón a través del sistema vascular y la resistencia que los vasos sanguíneos oponen al flujo de la sangre a través de ellos.  En cuanto a valores, no existe una única y consensuada definición de HTA, y los valores de corte varían según las diferentes guías. En nuestro país, de acuerdo a la guía GES de HTA (año 2010) y basado en las guías de la Sociedad Europea de HTA, definimos hipertensión como aquella presión con valores sobre 140/90(4).

Así como los valores de corte, las metas del objetivo terapéutico también varían según las guías, las comorbilidades, la edad y el riesgo cardiovascular. Sin embargo, hay consenso en que la meta terapéutica y el objetivo de intervención deben ser individualizados para cada paciente de acuerdo al riesgo cardiovascular, el contexto, los costos y otros.

 Factores de riesgo:

Existen múltiples factores de riesgo para desarrollar HTA, dentro de los cuales encontramos: la edad y el peso (que se relacionan de forma directa con la presión), los antecedentes familiares, la raza, el número de nefronas, el consumo de sal, consumo de alcohol, el nivel de actividad física (sedentarismo) y el consumo de tabaco.

Respecto a nuestra realidad nacional, un 94,5% de la población presenta un consumo de sal por sobre la recomendación de la OMS de 5 gr al día, siendo el promedio de consumo diario en Chile de 9,4 gr/día. Otra recomendación de la OMS es el consumo de 3.500-4.500 mg día de Potasio. Este lo encontramos principalmente en la fruta y por eso existe la recomendación de consumir 5 frutas/verduras al día, lo cual lo cumple un 15% de nuestra población (2,6)

Respecto al tabaco, un 33,3% de la población es fumadora y un 11,7% tiene un consumo riesgoso de alcohol. En cuanto a la actividad física, un 86,7% de los chilenos es considerado sedentario. Así mismo, un 74, 2% tiene algún grado de sobrepeso (2).

Todos estos factores influyen de diferentes formas y en diferentes medidas en el control de la presión arterial. Sin embargo, no solo son factores de riesgo para la HTA, sino para múltiples enfermedades y condiciones, por lo que es de vital importancia manejarlos y realizar intervenciones que sean efectivas en modificar los estilos de vida para lograr las recomendaciones y el control tanto de la presión como de otras entidades.

 Tratamiento no farmacológico:

Existe tratamiento tanto farmacológico como no farmacológico para la HTA. Nos enfocaremos en el tratamiento no farmacológico, el cual se basa en controlar los factores de riesgo y realizar modificaciones respecto a estos, es decir, cambios en el estilo de vida.

El tratamiento no farmacológico debe ser indicado a todos los pacientes con HTA, independiente de su grado de HTA y de su RCV.  Sin embargo, y de acuerdo a la guía ministerial de enfoque CV, en aquellos pacientes hipertensos con bajo RCV se recomienda iniciar solo medidas no farmacológicas y controlar a los 3 meses.  En los demás pacientes debe iniciarse tratamiento no farmacológico en conjunto con el tratamiento farmacológico(7).

Dentro del tratamiento no farmacológico las principales recomendaciones y sus efectos en la presión se pueden ver en la Tabla Número 1(8) .

Tabla número 1

 

Intervención no farmacológica

Dosis

Efecto en la presión

Hipertensos

Normotensos

Baja de peso

Peso/grasa corporal

El mejor objetivo es lograr el peso ideal . pero se apunta a al menos una baja de 1 kg de peso para la mayoría de los adultos con sobrepeso. Se espera una reducción de 1 mmHg por cada kilo menos de peso corporal

- 5 mmHg

-2/3 mmHg

Dieta saludable

Dieta DASH

Consumir una dieta rica en frutas, verduras, granos y lácteos descremados , con bajo contenido de grasas totales y saturadas.

-11 mmHg

- 3mmHg

Reducción en consumo de sal

Sodio en la dieta

Objetivo ideal es <1500 mg/d, pero se apunta al menos una reducción en 1000 mg/d en la mayoría de los adultos.

-5/6 mmHg

-2/3 mm Hg

Aumento en consume de potasio

Potasio en la dieta

Apuntar a un consume de 3.500-5.000 mg/d, de preferencia a través de dieta alta en potasio

-4/5 mmHg

-2 mmHg

Actividad Física

Aeróbico

90-150 min/semana
65%-75% frecuencia cardiaca máxima

 

-5/8 mmHg

 

-2 /4 mmHg

Resistencia dinámica

90-150 min/semana
50%-80% 1 repetición al máximo
6 ejercicios, 3 series x ejercicio, 10 repeticiones x serie

-4 mmHg

-2 mmHg

Resistencia isométrica

4 x 2 min ( ejercicios de empuñar), descanso 1 minuto entre ejercicios, 30%-40% contracción voluntaria máxima, 3 sesiones por semana.
8-10 semanas

-5 mmHg

-4 mmHg

Moderación en consume de alcohol

Consumo de alcohol

En aquellos que beben alcohol, reducir consume a : < 2 unidades/día en hombres y < 1 unidad/día en mujeres

-4 mmHg

-3 mmHg

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Adherencia al tratamiento:

El gran desafío que se presenta en torno al tratamiento no farmacológico es cómo ayudar a los pacientes a adherir a estas medidas y lograr cambios reales en sus hábitos que sean efectivos en el control de su presión arterial. Sin embargo, hay algunas estrategias respaldadas en la evidencia que ayudarían en esto. Dentro de estas estrategias encontramos:

  • La consejería de mediana a alta intensidad en cambios en dieta y actividad física en personas con RCV resulta en mejoras en varios factores  intermedios de salud cardiovascular, tales como LDL, presión, glicemia y peso. La aplicabilidad de la consejería depende en gran parte del contexto y la disponibilidad. Los resultados observados podrían traducirse en reducciones a largo plazo de ECV(9).
  • La consejería en reducir consumo de sal o sustituir la sal por sal baja en sodio podría disminuir la PAS(10).
  • Las intervenciones breves sobre consumo alcohol podrían resultar en un beneficio positivo de salud pública o a nivel poblacional dado la gran proporción de personas que se atienden en la APS y la carga de enfermedad asociada al alcohol(11)
  • Un sistema organizado de registro, como recordatorios y seguimiento periódico de los pacientes, asociado a un tratamiento escalonado parece ser la forma más probable de mejorar el control de la HTA, todo lo cual  se puede hacer en APS(12).  

 Conclusión:

La HTA es una patología prevalente, con alta carga de enfermedad y costo para el país y el mundo. A pesar que no existe consenso sobre sus valores de corte ni sobre sus metas objetivo, sí existe evidencia sobre las medidas de tratamiento no farmacológico y el efecto que estas tienen en los pacientes hipertensos. Dado nuestro trabajo como médicos familiares en APS debemos reconocer la importancia del tratamiento no farmacológico de la HTA, saber cuáles son aquellas medidas que tienen evidencia demostrada y comprender de qué manera podemos nosotros ayudar a los pacientes a adherir a estas medidas. Para esto podría ser necesario capacitarse en entrevista motivacional, consejerías breves y otros, así como también trabajar de forma multidisciplinaria dándole continuidad y seguimiento a nuestras atenciones en salud.
Por ultimo, tener en cuenta que las medidas no farmacológicas no son específicas para la HTA y tienen múltiples beneficios intermedios. Ese es nuestro mayor desafío como médicos familiares: ayudar a los pacientes a lograr los cambios en el estilo de vida necesarios.

 Bibliografía:

1.         Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, Reed JE, Kearney PM, Reynolds K, et al. Global Disparities of Hypertension Prevalence and ControlClinical Perspective: A Systematic Analysis of Population-Based Studies From 90 Countries. Circulation. 2016 Aug 9;134(6):441–50.
2.         Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. ENCUESTA NACIONAL DE SALUD 2016-2017 Primeros resultados. 2017 Nov; Santiago de Chile.
3.         Departamento de Salud Pública, Escuela de Medicina, P. Universidad, Católica de Chile. Informe Final, Estudio Carga de Enfermedad y Carga Atribuible. Ministerio de Salud de Chile. Subsecretaría de Salud Pública; 2018.
4.         Guía clínica Hipertensión Arterial Primaria o Esencial para personas de 15 años y mas. Ministerio de Salud Chile; 2010.
5.         Gupta P, Patel P, Štrauch B, Lai FY, Akbarov A, Marešová V, et al. Risk Factors for Nonadherence to Antihypertensive TreatmentNovelty and Significance. Hypertension. 2017 Jun;69(6):1113–20.
6.         World Health Organization. Guideline. [Internet]. 2012 [cited 2018 Jul 2]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK133309/
7.         Ministerio de Salud, Gobierno de Chile. ENFOQUE DE RIESGO PARA LA PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES. 2014.
8.         Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Hypertension. 2018 Jun;71(6):e13–e115.
9.         Kaiser Permanente Research Affiliates Evidence-based Practice Center, Kaiser Permanente Center for Health Research. Behavioral Counseling to Promote a Healthy Lifestyle for Cardiovascular Disease Prevention in Persons With Cardiovascular Risk Factors: An Updated Systematic Evidence Review for the U.S. Preventive Services Task Force. 2014.
10.        Adler AJ, Taylor F, Martin N, Gottlieb S, Taylor RS, Ebrahim S. Reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease. Cochrane Heart Group, editor. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2014 Dec 18 [cited 2018 Jul 2]; Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD009217.pub3
11.        Kaner EF, Beyer FR, Muirhead C, Campbell F, Pienaar ED, Bertholet N, et al. Effectiveness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Drugs and Alcohol Group, editor. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2018 Feb 24 [cited 2018 Jul 2]; Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD004148.pub4
12.        Glynn LG, Murphy AW, Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane Hypertension Group, editor. Cochrane Database Syst Rev [Internet]. 2010 Mar 17 [cited 2018 Jul 2]; Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD005182.pub4