TUBERCULOSIS INFANTIL: ESTUDIO DE CONTACTOS.

Autor: Dra. Sandra Gallardo A. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Departamento Medicina Familiar PUC.

Fecha 23/01/2018

INTRODUCCIÓN

La tuberculosis (TBC) sigue siendo un problema de salud pública tanto a nivel mundial como en Chile. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el año 2014 hubo más de 1 millón de casos confirmados de TBC infantil, con 136.000 muertes asociadas, de las cuales 55.000 eran pacientes VIH positivos1. De todos los casos de TBC, el 86 % se concentra en Asia y África; siendo los factores de riesgo más importantes para su transmisión: la pobreza, la desnutrición, VIH y el tabaquismo de sus padres2.

EPIDEMIOLOGÍA EN CHILE

Actualmente, Chile presenta las tasas de TBC más bajas de América Latina, tanto para población general, como para menores de 15 años; sin embargo, se encuentra en fase de estancamiento en su incidencia, con una tasa promedio en los últimos 4 años de 13 por 100.000 habitantes en población general3. Esto ha impedido lograr la meta de eliminación avanzada de TBC, propuesta para el 2010, que significa una incidencia menor a 10 por 100.000 habitantes4.

Hoy la meta trazada para Chile en los Objetivos Sanitarios para la Década 2011-2020 es aún más ambiciosa, y pretende alcanzar una tasa de menos de 5 pacientes por 100.000 habitantes5, lo que significaría entrar en la fase de erradicación de la enfermedad en el país. Esta meta es hoy es bastante lejana, con una incidencia reportada el año 2016 de 14 por 100.000 habitantes 6, en población general.

Sin duda, la inmigración y el aumento de los viajes internacionales han colaborado al aumento de casos de TBC, sin embargo, no son los únicos factores en juego. La importante asociación entre TBC y VIH y la aparición de cepas resistentes y multirresistentes son parte del nuevo perfil de casos de TBC en Chile 3,6.

¿CÓMO SE REALIZA EL ESTUDIO DE CONTACTOS TBC EN CHILE?

En Chile, cada año se producen alrededor de 51 casos de TBC en menores de 15 años6. De ellas, un 69% es pulmonar. El 33% tiene como factor de riesgo ser contacto TBC; por lo tanto, el factor de riesgo más importante en población infantil es ser contacto de un caso bacilífero intradomiciliario3,6. Es clave entonces, hacer la pesquisa temprana de los pacientes bacilífero y estudiar oportunamente a sus contactos, es decir, quienes hayan estado expuestos a contagio con un enfermo de tuberculosis pulmonar o laríngea con bacteriología positiva7.

El estudio de contactos es una actividad normada, que se realiza de manera gratuita en los centros de salud de Chile. El plazo máximo para este estudio se ha fijado en 15 días luego que el caso índice haya iniciado su tratamiento7.

PASO 1: ¿Cómo definimos si un niño es un “verdadero contacto TBC”?
De acuerdo con el tiempo de exposición a la fuente de contagio, los expuestos a TBC se clasifican en:

  • Contactos intradomiciliarios: corresponde a las personas que viven con el enfermo.
  • Contactos extradomiciliarios habituales: aquellos que comparten más de 6 horas diarias con el caso índice.
  • Contactos extradomiciliarios ocasionales: no requieren estudio por cuanto su probabilidad de contagio es mínima7.

PASO 2: ¿Cómo definimos si un niño contacto está infectado?
Para definir esto se debe iniciar un estudio y determinar la condición actual del contacto, o sea, definir si estamos frente a un niño:

  • sólo expuesto
  • infectado
  • enfermo

Para resolver esto, el Programa Chileno de TBC establece la realización de una radiografía de tórax y un PPD (derivado proteico purificado). A ambas pruebas se accede desde los centros de atención primaria, y no tienen costo para el paciente, con independencia de su condición previsional7.

Dado que TBC es un problema de salud pública, todo paciente perteneciente al sistema privado de salud que quiera estudiarse en forma particular debe dar aviso al centro de atención primaria al que pertenece el caso índice, para asegurar su seguimiento,

  • Test de la tuberculina o PPD:

Este examen mide reacción tisular local por activación de linfocitos mediadores y macrófagos, que traduce infección tuberculosa7. Tras 48 hrs de la inyección de extracto proteico purificado de Mycobacterium tuberculosis se mide la induración generada, interpretándose bajo el siguiente criterio:

    • 0 a 4 mm: negativo
    • 5 a 10 mm: población vacunada, aunque también puede traducir infección
    • > 15 mm: infección o enfermedad7.

Se debe tener presente que en un estudio con PPD existen reacciones:

    • falsas negativas: dadas por inmunosupresión, vacunación reciente con virus vivos (poliomelitis, sarampión), la TBC aguda o diseminada, edades extremas (recién nacidos y ancianos) y errores técnicos 4,8.
    • falsos positivos: dadas por vacunación BCG, rotura de vaso o infección en la zona de inyección e infección por micobacterias atípicas, que provocan una reacción cruzada. Esto es poco común en Chile4 ya que las micobacterias ambientales son escasas.
  • Radiografía de tórax: no hay estudios que analicen su rendimiento en población infantil. La literatura basada en opiniones de experto sugiere que es bastante sensible, pero inespecífica, sin patrón característico. Lo más frecuente de observar es el engrosamiento mediastínico por adenopatías, hallazgo aislado o asociado a una lesión parenquimatosa y/o atelectásica. Su importancia dice relación con el diferente valor pronóstico que tienen las lesiones pulmonares cavitarias, que dejan cicatrices pulmonares y son más frecuentes en adolescentes 4,9.
  • Otros test: existen test que miden la liberación de interferón gamma (IGRA: interferon gamma release assay) por los linfocitos-T CD4+, al ser estimulados con antígenos específicos del M. tuberculosis, a través de una muestra sanguínea9,10. El más usado es el QuantiFERON, que se realiza a través de ELISA y se considera positivo un resultado > 0.35 UI/mL de interferón g. También existe el T-SPOT que se hace por ELISPOT y consiste en medir el número de células T productoras de interferón- g, considerándose positivo cuando es > 8 células9.

Estos test son más específicos que el PPD, ya que los genes que codifican estos antígenos son encontrados en Mycobacterium tuberculosis, pero no en Mycobacterium bovis, de modo que no conducirían a resultados falsos positivos en niños vacunados con BCG9. Son además más sensibles, lo cual se demuestra en una revisión sistemática de 201610:

La tabla 1 resume el rendimiento de PPD, QFT y T-SPOT para TBC.

 

PPD

QFT

T-SPOT

Sensibilidad

88.2%(79.4-94.2%)

89,6% (79,7- 95,7%)

88.5% (80.4- 94,1%)

Especificidad

86,3% (83.9-88.6%)

95.4% (93.8-96.6%)

96.8% (94,2-98,5%)

Fuente: elaboración propia a partir de Laurenti et al. 2016. Performance of interferon Y release assays in the diagnosis of confirmed actived tuberculosis in inmunocompetent childres: a new systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 16:131.

Si bien, una prueba de IGRA positiva indica la presencia de infección con M. tuberculosis, una prueba negativa no la descarta, de modo que al que un PPD (-), deberá repetirse en 8 a 10 semanas para detectar aquellos sujetos que se encontraban en periodo de ventana 6,9. Es una prueba de elevado costo y no está disponibles en el sistema público de salud.

Acorde a los resultados de estos tests, los pacientes se clasifican en alguna de las tres categorías lo que definirá la conducta a seguir (tabla 2):


Categoría

Descripción

Resultado estudio

Conducta

Contacto

exposición a TBC sin evidencia de infección

- asintomático
- PPD y/o IGRA (-)
-Radiografía de tórax normal

Quimioprofilaxis

Infección TBC latente

No existen signos clínicos, bacteriológicos ni radiológicos de enfermedad activa

- asintomático
- PPD y/o IGRA (+)
- Radiografía de tórax normal

Quimioprofilaxis

Enfermedad TBC

Presencia de síntomas sospechosos de tuberculosis, enfoque de diagnóstico clínico individual

clínica compatible y hallazgos radiológicos, analíticos, anatomopatológicos y/o microbiológicos (+)

Tratamiento

Fuente: elaboración propia a partir de Méndez E., A. ; Baquero A.,F. 2016. Tuberculosis pulmonar. Pediatr Integral. XX (2): 109 – 118 y modificado según norma chilena.

 ¿CÓMO SE ORGANIZA CHILE PARA EL ESTUDIO Y SEGUIMIENTO DE UN PACIENTE CON TBC?

El estudio de contactos de TBC es dirigido en Chile desde la atención primaria por el equipo local, compuesto por médico, enfermera y técnico de enfermería, y se coordina con el referente del nivel secundario de salud. En el caso de los menores de 15 años el broncopulmonar pediátrico del nivel secundario de salud indica quimioprofilaxis o tratamiento, y realiza el seguimiento; siendo responsabilidad de la atención primaria la administración de los fármacos7.  

En el caso de resultar un paciente enfermo, por su importancia para la salud pública, se establece la notificación obligatoria a través de un formulario ad-hoc (Boletín de Declaración de Enfermedades de Notificación Obligatoria, ENO). El formulario se realiza en tres copias, una para la unidad de epidemiología de la Seremi de Salud, otra para el Equipo Técnico de TBC del Servicio de Salud y la tercera queda en el establecimiento que hace la notificación7.

Es importante destacar que si el primer enfermo por TBC resulta ser un niño se debe estudiar su entorno familiar de modo de identificar a la fuente contagiante y pesquisar a los otros contactos. En este caso, lo más probable es que ese adulto esté dentro del mismo domicilio del menor.

CONCLUSIONES

Reducir la incidencia de casos de TBC en Chile, de modo de alcanzar la meta sanitaria nacional, es responsabilidad de todos.
En atención primaria es clave estar al día en la TBC, su forma de presentación, y los protocolos generales de funcionamiento del programa.

A partir del diagnóstico de un enfermo con TBC bacilífera es perentorio iniciar el estudio de contactos en atención primaria, lo que guía la búsqueda e identificación de expuestos o infectados, versus enfermos, situación que determinará conductas de enfentamiento diferentes.

REFERENCIAS

1.-Organización Mundial de la Salud (OMS), 2016. Hoja de ruta para abordar la TB infantil: hacia cero muertes. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/205064/1/9789243506135_spa.pdf
2.- OMS. 2017. Global tuberculosis report 2017. Disponible en: http://www.who.int/tb/publications/global_report/es/
3.- Herrera M., T. 2017. La tuberculosis infantil en Chile. Rev Chil Pediatr. 88(4):449-450
4.- MINSAL, PROCET. Departamento de Enfermedades Transmisibles. División de Prevención y Control de Enfermedades. 2015. Tuberculosis. Informe de Situación Chile 2014.
5.- MINSAL. 2016. Plan Nacional de Salud para los Objetivos Sanitarios al 2020.
6.- SSMSO. 2017. TUBERCULOSIS: Informe de situación  2016.
7.- MINSAL. 2014. Manual de Organización y Procedimientos del Programa Nacional de Control y Eliminación de la Tuberculosis.
8.- Sant´Anna, C. 2015. Utilidad de la reacción de tuberculina. Neumol Pediatr 10(4): 169 – 173.
9.- Méndez E., A.; Baquero A.,F. 2016. Tuberculosis pulmonar. Pediatr Integral. XX (2): 109 – 118
10.- Laurenti et al. 2016. Performance of interferon Y release assays in the diagnosis of confirmed actived tuberculosis in inmunocompetent childres: a new systematic review and meta-analysis. BMC Infectious Diseases 16:131.