Rabia en Humanos: Recomendaciones vigentes sobre vacunación

Autor: Dra. María Josefina Riesco E. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Departamento Medicina Familiar PUC.
Marzo 2018.

INTRODUCCIÓN

El agente responsable de la rabia es el Rhabdovirus del género Lyssavirus (1). Este se encuentra en más de 150 países y en todos los continentes, afectando principalmente Asia y África (2).

El mecanismo de transmisión del virus de la rabia es por contacto con saliva de un animal infectado, a través de una mordedura, arañazo, herida o contacto con mucosas (1). El periodo de incubación es variable entre 2 a 8 semanas, con un promedio de 45 días, sin embargo hay reportes excepcionales desde 5 días hasta años, dependiendo del sitio de inoculación, carga viral, y factores inmunológicos(1).

El periodo de incubación en perros y gatos es desde 10 días hasta meses. Pueden excretar virus por la saliva de 2 a 5 dias antes de desarrollar sintomas; motivo por el cual se indica observar al animal por 10 días después de una mordedura.

El cuadro clinico de Rabia Humana corresponde a una Encefalomielitis aguda, y es muy poco frecuente en Chile. Suele comenzar con cefalea, fiebre, malestar general y dolor o parestesias en el sitio de la herida(1). Luego de esto puede adoptar 2 formas:

a) Rabia furiosa: pacientes presentan excitación, signos de hiperactividad, parestesia o parálisis con espasmo de los músculos de la deglución lo que provoca miedo al agua (hidrofobia), delirios y convulsiones, y finalmente la muerte por paro cardiorrespiratorio a los pocos días sin tratamiento (2).

b) Rabia paralítica: 30% casos. Tiene una evolución más prolongada con parálisis muscular progresiva proximal a la mordedura o arañazo que se va extendiendo llevando a coma y luego a la muerte. Presenta mayor dificultad en diagnóstico llevando a subnotificación de esta (2).

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA ACTUAL EN CHILE.

En los países en desarrollo el perro es el reservorio principal de virus rabia. En América, Europa y Australia, en cambio, el reservorio principal son los murciélagos. Excepcionalmente se han identificado como reservorio los zorros, mapaches, y otros carnívoros salvajes (2).

En Chile, el reservorio de virus rábico es el murciélago (1), especie protegida por la Ley de caza (3)
La situación de la rabia en Chile muestra hitos relevantes desde el inicio del Programa Nacional de Rabia en 1960. Entre los más relevantes por sus implicancias clínicas están (1) :

  • desde 1972 no se detectan casos de rabia humana por variantes canina.
  • desde 1992 hay ausencia de circulación de la variante viral canina (V1 y V2)
  • 1985: se detecta virus de rabia silvestre endémica en murciélagos en todo Chile.
  • 1996: se produce un caso de rabia humana por un virus de origen de murciélago.
  • 2013: se produce en Quilpué un caso de encefalitis posterior a mordida de perro. En este caso nunca se pudo aislar el virus, quedando sin confirmación virológica.

PROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN

A la fecha no es posible diagnosticar una rabia humana previo a la aparición de síntomas. Una vez que estos aparecen, la enfermedad muestra cifras de letalidad cercanas al 100% (1).

Es por esto que la profilaxis post exposición es clave, tendiendo por objetivo impedir la propagación al sistema nervioso central. Esta consiste en:

1.- LAVADO Y TRATAMIENTO LOCAL DE LAS HERIDAS (1).

    • Lavado inmediato y profuso de la herida por 10 minutos con agua, jabón u otra sustancia viricida.
    • Toxoide tetánico según las normas considerando estado de vacunación y tiempo transcurrido desde la última dosis   
    • Evaluar la necesidad de antibióticos.

2.- VACUNACIÓN ANTIRRÁBICA:

La vacunación interrumpe el periodo de incubación del virus rábico, al generarse anticuerpos contra éste, lo que ocurre después de una semana.

Desde el año 2003, Chile utiliza la vacuna inactivada producida en cultivos celulares, dado su mayor poder inmunogénico y menores efectos adversos, sin describirse a la fecha reacciones neuroparalíticas observadas en vacunas obtenidas de tejido nervioso(1).

La administración de la vacuna tiene las siguientes características:

    • Administración por vía intramuscular en deltoides o sobre la cara anterolateral del muslo
    • Esquema de 5 dosis: los días 0 -3 - 7 -14 y 28 post exposición.
    • Las tres primeras dosis se deben completar dentro de 1 semana.
    • Si la vacunación se inicia de manera tardía (o sea, más de 7 días desde la exposición) o cuando la exposición a un animal identificado como rabioso es masiva se puede utilizar el esquema de 4 dosis: 2 dosis el día 0, 1 dosis el día 7 y 2 dosis el día 21.

La indicación de vacunación depende de la severidad de la exposición, las características clínicas del animal, la posibilidad de observación del animal y los resultados del laboratorio de rabia generados por el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) (1)

La tabla 1 resume las recomendaciones actuales de vacunación antirrábica en Chile.

 Tabla 1: ¿Quiénes tienen indicación de vacunación hoy en chile?

 Situación de exposición

 Conducta

 Consideración

 

Mordedura por perro o gato

Animal sospechoso de síntomas de rabia.

 

Vacunar

Suspender vacunación si estudio de laboratorio de rabia del ISP es negativo

 

Animal desconocido, no ubicable o vago.

 

Vacunar

El antecedente de “provocación del animal” previo a la mordida ya no es considerado criterio para definir vacunación.

 

Animal sano, ubicable y conocido.

 

No vacunar

Observar al animal durante 10 días en lugar definido por la autoridad sanitaria.
Si durante el periodo de observación el animal presenta sintomas de rabia, muere o desaparece, el paciente debe ser vacunado.

 

Mordedura por murciélago,
monos o carnívoros silvestres

 

Vacunar

Si el animal es capturado y el examen de laboratorio de su muestra del ISP es negativo, puede suspenderse la vacunación.

 

Mordedura por roedores, conejos, bovinos, ovinos, cerdos, caballos y otros animales de abasto

 

No vacunar

Sólo si el animal presenta signos compatibles con rabia o el estudio laboratorio de rabia del ISP resulta positivo, el paciente tiene indicación de vacunación.

Fuente: Elaboración propia a partir de Vacunación Antirrábica en Humanos. Departamento de Vacunas e Inmunizaciones. Ministerio de Salud, Chile 2014.

3.- INMUNOGLOBULINA ANTIRRÁBICA:

Entrega anticuerpos neutralizantes en el sitio de exposición antes de que los pacientes puedan producir sus propios anticuerpos en respuesta a la vacunación (1).

La inmunoglobulina antirrábica se usa siempre en forma asociada a la vacunación, y sólo en casos específicos (1):

  • Mordedura por animal con síntomas rábicos o con laboratorio de rabia del ISP positivo.
  • Mordedura por perro o gato desconocido, no ubicable con: sangramiento activo en zonas de rica inervación como la cabeza, cuello, cara, manos y genitales.
  • Mordedura, arañazo, contacto con piel lesionada, contaminación de mucosas con saliva de murciélago, o presencia de murciélagos en habitación. Esta última indicación ocurre en respuesta a que la mordedura de murciélagos pudiera ser imperceptible, y porque se considera una conducta anormal de estos animales, pudiendo hacerlos sospechosos de rabia.

La inmunoglobulina antirrábica se administra lo antes posible, solo por 1 vez, dentro o alrededor del sitio de la herida y máximo hasta 7 días después de la primera dosis de la vacuna antirrábica.
Los sujetos con vacunación previa no requieren de la administración de inmunoglobulina (1)

En la práctica clínica, la Inmunoglobulina antirrábica no se encuentra disponible en los servicios de urgencia del país. Esta debe solicitarse a la sección de vacunas del departamento de epidemiología del Ministerio de Salud, debiéndose tomar la decisión en conjunto con el epidemiólogo de la SEREMI correspondiente.
 
PREVENCIÓN

La medida mas importante para prevenir la rabia humana es la vacunación antirábica de las mascotas (4). Es la estrategia más rentable, la que evita más muertes y ocasiona menos gastos.

RESUMEN

La rabia es una enfermedad altamente letal y prevenible. Se transmite por contacto con saliva de un animal infectado por medio de mordedura, arañazo, herida o contacto con mucosas.
Desde la implementación del programa Nacional de rabia, en que la Ley obliga la vacunación de perros y gatos se obtiene el control de la rabia urbana.
Chile está libre de rabia canina desde 1972, habiendo sólo un caso aislado y sin confirmación virológica el año 2013.
El principal reservorio actual en Chile de virus rabia es el murciélago.
Ante mordedura de perro o gato la victima debe vacunarse, excepto si es perro es conocido y es posible de observar por 10 días.
Ante mordedura de murciélago o carnívoros silvestres debe siempre vacunarse.
El uso de inmunoglobulina está indicado en caso de mordedura animal con síntomas rábicos o con confirmación de rabia por ISP, y en caso de mordedura o contacto con saliva de murciélagos.

REFERENCIAS

(1) MINISTERIO DE SALUD, CHILE. Norma Técnica Nº 169 sobre Vacunación Antirrábica en Humanos. Santiago, 3 julio 2014. disponible en http://www.cmvm.cl/content/salud/biblioteca/Normativa%20y%20gu%C3%ADas/Decreto-N°614-vacunacion-antirrabica-en-humanos.pdf
 (2) OMS. 2017. Rabia. (Disponible en  http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs099/es/: Consultado el 5 Enero 2018)
 (3) Ley 4.061/ 9 de Enero 1998, Decreto 5, Reglamento de Ley de caza (Biblioteca del Congreso Nacional de Chile, Legislacion nacional Chilena. Disponible en https://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=128106 . Consultado el 27 febrero 2018.)
(4) JOFRÉ, L.; PERRET , C.; ABARCA, K.; SOLARI, V.; OLIVARES, R.; LÓPEZ DEL P, J. 2006. Recomendaciones para el manejo de mordeduras ocasionadas por animales. Rev Chil Infect; 23(1): 20-34.