DIAGNOSTICO DE DIARREA CRÓNICA EN NIÑOS

Autor: Dra. Diana Marcela Lozada A. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC
Noviembre 14 de 2017

INTRODUCCIÓN:

La diarrea crónica se define como aquella que se prolonga por más de 4 semanas. Es una entidad muy importante y relativamente frecuente1

En Chile no se disponen de datos recientes con respecto a la prevalencia de la diarrea crónica en población infantil, sin embargo,es clave tener claridad sobre cómo enfrentar a un paciente con diarrea crónica desde la atención primaria de salud (APS) 2

La etiología de la diarrea crónica infantil es variada, y conocerla es clave para lograr un enfrentamiento efectivo. La tabla 1 resumen las causas más frecuentes de diarrea crónica de acuerdo al grupo etario al cual pertenezca el paciente.

Tabla 1: Causas más frecuentes de diarrea crónica de acuerdo al grupo etario del paciente. 1, 2, 3

Menores de 6 meses

6 meses a 3 años

Mayores de 3 años

Alergias Alimentarias

Alergias Alimentarias

Enfermedad Celiaca

Diarrea post enteritis

Diarrea crónica inespecífica

Fibrosis Quistica

Fibrosis Quistica

Enfermedad Celiaca

Enfermedad inflamatoria intestinal

Diarreas congénitas

Fibrosis Quistica

Parasitosis

Sindrome Intestino Corto

Enfermedad inflamatoria
intestinal

Sindrome de intestino Corto

*Elaboración propia a partir de las referencias citadas

1.-Alergias alimentarias: En menores de 6 meses la alergia alimentaria mas común es la Alergia a la proteína de la Leche de vaca (APLV), que puede manifestarse como deposiciones mucosas, además de estrías de sangre fresca frecuentes. 3

2.-Diarrea post enteritis:ocurre posterior a un cuadro de diarrea aguda. Puede darse por persistencia de la infección que dio inicio a la diarrea aguda, por una alteración en las vellosidades intestinales secundario a la infección o por una infección por un germen distinto al que inició el cuadro.1,2,3

3.-Diarrea crónica inespecífica: se caracteriza por un cuadro de más de 4 semanas de evolución de deposiciones disgregadas, en pacientes 6 y 60 meses de edad, con ausencia de fallo de medro si la ingesta calórica es adecuada. Es secundaria a una ingesta excesiva de líquidos en general, sobre todo de zumos, y las dietas astringentes pobres en grasas y ricas en hidratos de carbono. 5

4.-Fiibrosis quistica: enfermedad genética, multisistémica y progresiva,caracterizada por una tubulopatía obstructiva que afecta varios órganos, entre ellos el tubo digestivo. Constituye la principal causa de insuficiencia pancreática del niño y es una causa importante de daño pulmonar crónico irreversible y progresivo, que se manifiesta desde la infancia.3

5.-Enfermedad Celiaca: enteropatía crónica del intestino delgado de individuos predispuestos genéticamente, que es precipitada por la ingestión de alimentos que tienen gluten. En la actualidad se manifiestan más con formas subclínicas o mínimas que con las clásicas con predominio de desnutrición.3

¿CÓMO HACER EL DIAGNÓSTICO DE DIARREA CRÓNICA?

La evaluación de un niño con diarrea crónica requiere una anamnesis y un examen físico completos, lo que nos permitirá orientar la etiología más probable y priorizar los estudios necesarios 1,2,3,4

1.- Anamnesis: Requiere considerar:  

- Edad del paciente para orientarnos a posibles diagnósticos.
- Confirmar si lo que el paciente o sus padres relatan es una diarrea o no. Preguntar si el inicio fue gradual, abrupto, tiempo de evolución, cambios en el hábito alimentario.
- Descartar que lo que presenta el niño sea escurrimiento secundario a una constipación o una diarrea facticia (uso de laxantes en niños mayores y adolescentes).
- Antecedentes personales: Es importante saber si el paciente ha presentado enfermedades respiratorias y cirugías abdominales.
- Síntomas específicos/ signos de alarma
- Antecedentes familiares que nos orienten a patologías que puedan tener susceptibilidad genética, como:

  1. Enfermedad Celiaca
  2. Fibrosis Quística
  3. Enfermedad inflamatoria intestinal
  4. Intolerancia a la lactosa
  5. Alergia a la proteína de la Leche de vaca

La tabla 2 resume los principales aspectos a considerar en la anamnesis de un niño con diarrea crónica.

Tabla 2: Aspectos a considerar en la anamnesis de un niño con diarrea crónica1,2,3,4

¿Qué debemos preguntar?

Respuesta a la pregunta

Porqué debemos preguntarlo

¿Es diarrea?

Aumento de la frecuencia y/o volumen de las deposiciones con disminución de la consistencia igual a 3 o más en 24 horas,

Si no es diarrea puede ser:

  • Escurrimiento por constipación.
  • Diarrea facticia: en adolescentes por uso de laxantes
  • Padres aprensivos

Antecedentes personales

Comorbilidad con enfermedades respiratorias

Considerar estudio para Fibrosis quistica

Cirugías abdominales

Cirugías abdominales especialmente intestinales que requieran alguna resección, ya que pueden disminuir la longitud de absorción, causando diarrea crónica por mala absorción.

Uso reiterado de antibióticos.

Sugiere compromiso de la flora intestinal

Alimentación: ¿Lactancia materna o introducción de fórmulas?

Considerar alergias alimentarias.

Ingesta exacerbada de bebidas azucaradas y carbonatadas

Orienta a una posible diarrea crónica inespecífica

Saneamiento ambiental (lugar en el que vive, acceso a agua potable, hacinamiento.

Un saneamiento ambiental menos adecuado exige descartar parasitosis.

Antecedentes familiares

  • Intolerancia a la lactosa
  • Alergia la proteína de la leche de vaca
  • Enfermedad Celiaca.
  • Fibrosis Quistica

 

Enfermedades con cierto compomente genético que aumenta la probabilidad de estar afectados

Síntomas específicos

  • Dolor abdominal
  • Vómitos
  • Cambios en el carácter del paciente
  • Aftas
  • Artralgias

Los primeros 2 síntomas pueden ser asociados principalmente a diarrea post enteritis (origen infeccioso), o parásitos.
En el caso de los cambios en el carácter del paciente, aftas y artralgias nos orientan a enfermedad celiaca.

Signos de alarma

Baja de peso y talla estacionaria

Probable mala absorción

Diarrea con sangre

Considerar posibilidad de enfermedad inflamatoria intestinal

Masas abdominales

Pensar en neoplasias abdominales

Palidez de piel, pelo ralo, edemas-

Considerar anemia secundaria a sangrado, o a desnutrición.

*Elaboración propia a partir de las referencias citadas

  • Examen físico:1,3,4

Debe ser cefalo-caudal, teniendo en cuenta aspecto general del paciente. Se sugiere buscar dirigidamente:

  • signos carenciales en piel y fanéreos
  • ulceras en mucosas (pensando en Enfermedad Celiaca)
  • masas tiroideas(Hipertiroidismo de causa primaria o secundaria)
  • soplos cardiacos
  • sibilancias a nivel pulmonar y/o hipocratismo digital  (Fibrosis quistica)
  • hepatomegalia o masas abdominales (tumores abdominales)
  • edema
  • Inspección anal para evaluar presencia de fisuras, fistulas, abscesos (Enfermedad inflamatoria intestinal).
  • Antropometría actual y curva de crecimiento pondoestatural.

¿FALLA DE MEDRO?

Un estrategia sencilla y muy útil para organizar el enfretamiento diagnóstico de un niño con diarrea crónica es definir si esta se acompaña de falla de medro 1
La tabla 3 resume lasprincipales etiologías y el estudio de laboratorio sugerido según si el paciente presente o no falla de medro asociado. .

Tabla 3: Causas y analíticas a solicitara pacientes diarrea con diarrea crónica con falla de medro y sin falla de medro

 

Causas

Estudio sugerido

Diarrea crónica SIN falla de medro

  • Diarrea crónica inespecifica
  • Intolerancia a la Lactosa
  • Sindrome de intestino irritable
  • Parasitosis (Giardiasis)

 

Podemos solicitar si se dispone:

  • Hemograma completo para evaluar posible anemia, patrón inflamatorio e incluso infeccioso)
  • Perfil bioquímico(para evaluar si la diarrea ha iniciado a alterar alguno de los componentes del perfil y así orientarse a probables causales de la diarrea)
  • Parasitológico seriado
  • Coprocultivo (si hay sospecha de origen bacteriano)

Diarrea crónica CON falla de medro

  • Enfermedad Celiaca
  • Fibrosis Quistica
  • Enfermedad Inflamatoria intestinal

Si hay disponibilidad:

  • Hemograma completo
  • Perfil bioquímico
  • Test de sudor
  • Anticuerpos Antitransglutaminasa IgA, y/o Anticuerpos Antiendomisio

Elaboración propia  partir de Zella GC, Israel EJ. Chronic Diarrhea in Children. Pediatrics in Rev. 2012 May 1;33(5):207–18.
Si no encontramos causa aparente de la diarrea crónica lo recomendable es derivar a nivel secundario, al igual que si se tiene sospecha de las patologías que causan diarrea crónica con falla de medro,o si no se dispone de laboratorio específico para confirmar su diagnóstico.

RESUMEN

La diarrea crónica es una patología relativamente frecuente en Chile, y con múltiples etiologías que la explican.
En niños y adolescentes con diarrea crónica es clave una anamnesis y un examen físico riguroso que permita al clínico plantear una sospecha diagnóstica y orientar un estudio dirigido.

REFERENCIAS

1.-Garrett C. Zella,Esther J. Israel . (2012 May). Chronic diarrhea in children. Pediatrics in Review, 33;207, 207-218.
2.-Canales R, Paulina, & Alliende G, Francisco. (2012). Diarrea crónica en el niño. Revista chilena de pediatría83(2), 179-184. https://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062012000200010
3.- Meneghello R., & Paris Mancilla. (2013). Meneghello pediatría. Buenos Aires: panamericana.
4.- Eduardo Sierra Pérez y Javier Álvarez-Coca González.. (2010). Diarrea Cronica. sep, de Asociación española de pediatría Sitio web: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/3-diarrea_cronica.pdf
5.- Víctor Vila, Lluïsa Colomer, Margarita Pich . (Septiembre 2005). Diarrea crónica. Anales de Pediatría Continuada, Vol 3. Núm 5. , 271-276.