INSULINO TERAPIA EN APS

Autor: Dr. Roberto Sandoval Calvetti

Editora: Dra. Isabel Mora M., Docente Departamento Medicina Familiar PUC.

Actualmente a nivel mundial un 8.8% de los adultos de 20 a 79 años padecen de diabetes. Se prevé que para el 2045 esta cifra ascienda a un 9.9% (1). En nuestro país los resultados preliminares de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2017 indican una prevalencia de 12.3%, lo que representa un aumento de 3 puntos porcentuales con respecto a la cifra de la ENS anterior (2010).  A nivel país, 1/3 de los pacientes diabéticos presenta un buen control metabólico, a pesar de la diversa disponibilidad de tratamientos, entre estos la insulina.

Ahora, ¿Por qué no se utiliza suficientemente este recurso?. Se han estudiado e identificado diversas barreras para el inicio de la insulina, desde la perspectiva del paciente y desde la perspectiva del médico (2). Dentro de las barreras del paciente, se ha acuñado un nuevo concepto que se denomina “resistencia psicológica a la terapia de insulina”, que se basa en las preocupaciones del paciente, incluyendo miedo a las agujas, aumento de peso, hipoglicemia, analfabetismo y sensación de fracaso como paciente. Para resumir las barreras del personal de salud se utiliza actualmente el concepto de “inercia clínica”, reflejando el retraso en el inicio e intensificación de la terapia de insulina, debido a falta de conocimiento, miedo a las hipoglicemias, dudas de la eficacia del tratamiento, entre otras.

Una vez identificadas y sorteadas las barreras para el inicio de la terapia de insulina, existen indicaciones claras para su uso(3), dentro de éstas encontramos:

1.- Hb glicosilada mayor o igual a 10%
2.- Fracaso a hipoglicemiantes orales (HGO)
3.- Complicaciones agudas de DM
4.- Paciente con Hb glicosilada mayor o igual a 9 podemos utilizar doble tratamiento, incluyendo la insulina.
5.- Otras: I. hepática, I. renal, contraindicación de HGO.

Actualmente existen y disponemos de diversas formulaciones y presentaciones de insulina. A nivel de atención primaria pública contamos solo con Insulina NPH, a nivel privado podemos disponer de análogos de Insulina de acción prolongada y rápida. Principalmente nos concentraremos en las características de la Insulina NPH y análogos de acción prolongada a lo largo del presente artículo.

A continuación se presenta una tabla con los diversos tiempos de acción de los tipos de insulina.
Tabla 1. Tiempos de acción (en hora) de los diversos tipos de insulina. (4)



Cuando definimos que un paciente tiene indicación de insulinoterapia, ¿cómo debemos iniciarla?. El esquema inicial y básico a utilizar en atención primaria es el esquema de monodosis de una insulina basal (análoga o NPH), iniciando con una dosis de 0.1 a 0.2 Unidades /kg/día. La dosis debe ser administrada entre las 22-23 horas. Se recomienda iniciar máximo con 10 U insulina dosis pm (3). Una vez iniciada debemos ir ajustando la dosis de insulina, para esto controlar máximo en 1 semana con al menos 3 glicemias en ayunas. El esquema de control más recomendado actualmente y considerando las características de nuestros pacientes y sistema de atención, es no aumentar más de 4 U por semana.

Tabla 2. Esquema de control para ajuste de terapia con insulina basal según valores de glicemia en ayunas en sangre capilar.

< 80 mg/dL

 -2U

80-130 mg/dL

Mantener

130 -180 mg/dL

+2U

>180 mg/dL

+4U

 

 

 



Una vez alcanzado el objetivo (80-130 mg/dL) debemos mantener la dosis de insulina, y controlar en 3 meses con una nueva Hb glicosilada. El objetivo de Hb glicosilada dependen de las características de nuestro paciente, pudiendo ser más laxos en aquellos pacientes adultos mayores con co-morbilidades, pacientes con alto riesgo de hipoglicemia, y antedecentes de enfermedad cardiovascular.

¿Qué Tipo de insulina basal debemos utilizar? ¿El uso de análogos de insulina de acción prolongada, versus el uso de Insulina NPH, mejora los outcomes clínicamente relevantes?
Actualmente con un nivel moderado de evidencia (5), con respecto a qué tipo de insulina utilizar, podemos concluir que:

  • No habría diferencias en cuanto al cambio de Hb glicosilada al comparar el uso de análogos de insulina versus NPH.
  • El tratamiento con análogos de insulina de acción prolongada reduciría el riesgo absoluto de presentar Hipoglicemias nocturnas al compararlos  con insulina NPH.
  • No existirían diferencia en cuanto al riesgo de Hipoglicemias severas al comparar el uso de análogos de insulina con insulina NPH.
  • No habrían diferencia en cuanto al cambio de peso (IMC) al comparar el uso de análogos de insulina de acción prolongada con uso de insulina NPH (6).

Conclusiones:

  • Actualmente están disponibles, en el mercado, diferentes tipos de insulinas. Como médicos familiares debemos conocerlas en cuanto a sus características principales e indicaciones adecuadas.
  • Existen indicaciones claras para el inicio de insulino terapia, como HBA1C mayor o igual a 10%, fracaso de HGO y complicaciones agudas.
  • El inicio de insulino terapia será con 0.1 a 0.2 U/Kg/día o 10 U, dosis pm de insulina NPH o análogos de insulina en casos seleccionados.
  • Los análogos de insulina no determinan un mejor control metabólico comparado con el uso de insulina NPH.
  • Aquellos pacientes diabéticos tipo 2 con alto riesgo de hipoglicemias se beneficiarían del uso de análogos de insulina de acción prolongada.
  • El uso de terapia combinada de Insulina + Hipoglicemiante oral es favorable en cuanto a control metabólico y repercusión en el peso, comparado con monoterapia de insulina (6).

Bibliografía:

1) IDF diabetes atlas - Home. (2018). Diabetesatlas.org. Retrieved 25 March 2018, from http://www.diabetesatlas.org
2) Polonsky WH, Fisher L, Guzman S, Villa-Caballero L, Edelman SV. Psychological insulin resistance in patients with type 2 diabetes: the scope of the problem. Diabetes Care. 2005;28:2543-2545.
3) American Diabetes Association Standards of Medical Care in Diabetes 2018. January 2018 Volume 41, Supplement 1. Disponible En http://care.diabetesjournals.org/content/diacare/suppl/2017/12/08/41.Supplement_1.DC1/DC_41_S1_Combined.pdf
4) Guía de Práctica Clínica Tratamiento Farmacológico de la Diabetes Mellitus tipo 2 2016 – 2017. Disponible en http://www.soched.cl/guias/2017.08.10_DIABETES%20MELLITUS%20TIPO%202%20FINALISIMA.pdf.
5) Horvath K, Jeitler K, Berghold A, Ebrahim SH, Gratzer TW, Plank J, Kaiser T, Pieber TR, Siebenhofer A. Long-acting insulin analogues versus NPH insulin (human isophane insulin) for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Apr 18;(2):CD005613.
6) Vos, R., van Avendonk, M., Jansen, H., & Goudswaard, A. (2016). Insulin monotherapy compared with the addition of oral glucose-lowering agents to insulin for people with type 2 diabetes already on insulin therapy and inadequate glycaemic control. Cochrane Database Of Systematic Reviews. http://dx.doi.org/10.1002/14651858.cd006992.pub2.