Complicaciones crónicas en diabetes, ¿Cómo prevenir su aparición y progresión?

Autor: Dra. Ana Catalina Cavagnaro L., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M., Docente Departamento Medicina Familiar PUC
Martes 13 de marzo de 2018

Introducción

La diabetes corresponde a un grupo de enfermedades crónicas caracterizadas por la presencia de hiperglicemia crónica1. Uno de los principales daños secundarios a ella es la afectación de la vasculatura, tanto de pequeño como de gran tamaño. A partir de este punto, es que clasificamos las complicaciones crónicas en microvasculares: retinopatía, nefropatía y neuropatía; y macrovasculares: enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica y enfermedad cerebrovascular.

De acuerdo a la última Encuesta Nacional de Salud2, la prevalencia en Chile de diabetes es 12.3%. La morbimortalidad de los pacientes diabéticos está asociada a sus complicaciones crónicas: primera causa de ceguera, enfermedad renal crónica (ERC) terminal, neuropatías y amputación no traumática en Chile3. Del gasto sanitario del año 2014 de 21.200 millones dólares, 10.2% fue destinado a diabetes y sus complicaciones, por ende, surge la necesidad de conocer aquellas medidas destinadas a evitar su desarrollo (prevención primaria) o progresión (prevención secundaria).

En esta revisión se discutirán las medidas para pacientes diabéticos tipo 2 (DM2).
 

Exámenes tamizaje

Retinopatía diabética

La guía “Standards of Medical Care in Diabetes-2018” de la Sociedad Americana de Diabetes (ADA, de su nombre en inglés)4 sugiere con moderado nivel de recomendación la realización del primer examen de fondo de ojo al diagnóstico DM2. Si éste es normal y tiene un adecuado control glicémico, se puede repetir cada 1 ó 2 años. La guía clínica “Diabetes mellitus 2” del Ministerio de salud (MINSAL) del año 2010, sugiere misma temporalidad5.

Neuropatía diabética

De acuerdo a las guías MINSAL DM2 2010 y ADA 2018, la evaluación de la polineuropatía distal simétrica incluye una historia detallada y evaluación de la sensación de temperatura, sensación “pinprick” y sensación de vibración. Todos los pacientes deben tener control anual para identificar aquellos pies con riesgo de úlcera y amputación.
           
Nefropatía diabética

De acuerdo a las guías MINSAL DM2 2010 y ADA 2018, se sugiere medición de creatinina sérica y relación albuminuria/creatinuria al diagnóstico DM2 y luego en controles anuales.

Enfermedad coronaria

A pesar que muchos pacientes presentan esta enfermedad de manera silente, no se ha demostrado que identificar la enfermedad asintomática o incluso hacer una intervención precoz mejore los outcomes en esta población. Por lo tanto, basado tanto en las recomendaciones de las guías ADA y nacional, se sugiere control anual de los factores de riesgo y realizar estudio en pacientes que presenten síntomas atípicos o que tengan síntomas relacionados con enfermedad vascular tales como soplo carotídeo, antecedente de accidentes isquémicos transitorios o cerebrovasculares, enfermedad arterial periférica o alteraciones electrocardiográficas.
 
Abordaje

1.- Control glicémico

Al revisar la literatura, existe una serie de estudios que han demostrado el beneficio del control glicémico estricto con hemoglobina glicosilada (A1c) menor a 7, efecto beneficioso en relación a las complicaciones microvasculares.
En cuanto a las complicaciones macrovasculares, los estudios ACCORDE9, ADVANCE7 y VADT10, no fueron capaces de confirmar o rechazar la reducción en morbilidad cardiovascular o mortalidad como resultado del control glicémico estricto versus convencional. Estudios posteriores mostraron que un control glicémico más exigente (INT) con A1c < 6.5%, no se asoció a mayor reducción en el riesgo cardiovascular que lo obtenido con A1c <7%, y que tiene entre 2 a 3 veces más riesgo de presentar hipoglicemias y mayor mortalidad, especialmente en pacientes de mayor edad y con enfermedad cardiovascular previa. En base a estos hallazgos, es que se ha creado el debate sobre la meta objetivo en pacientes diabéticos tipo 2.

En el año 2015 se realizó una revisión Cochrane que comparaba el control glicémico convencional (CON) versus intensivo (INT) en pacientes DM2, pero ésta fue retirada porque los autores estaban contratados por una empresa farmacéutica. Una revisión Cochrane anterior del mismo tema en cuestión es del año 201311. Este metaanálisis concluyó que no hubo diferencia en los outcomes primarios: mortalidad por todas las causas (RR 1; 95% IC, 0.92-1.08), mortalidad cardiovascular (RR 1.06; 95% IC, 0.94-1,2) ni en los outocomes secundarios:  reducción de complicaciones macrovasculares (RR 0.91;95% IC,0.82-1.02) o microvasculares (RR 0.88;95% IC,0.82-0.95). Con respecto a la hipoglicemia, se vio un aumento en pacientes tratados con terapia INT en comparación con tratamiento CON (RR 2.18;95% IC, 1.53-3.11).

Un metanálisis que evaluó el control glicémico para prevención, desarrollo y progresión de ERC evidenció que los pacientes bajo control INT tenían menor riesgo de infartos agudos al miocardio (RR 0.82; 95% IC 0.67-0.99; moderada certeza), inicio de microalbuminuria (RR 0.82; 95% 0.71-0.93; moderada certeza) y progresión de la microalbuminuria (RR 0.59;95% IC 0.38-0.93; moderada certeza).

En suma, la meta glicémica óptima para pacientes diabéticos en cuanto a prevención de complicaciones micro y macrovasculares sigue siendo un tema de debate. Por el momento, en base a las guías ADA 2018 se sugiere:

(1) En adultos, no embarazadas: A1c <7%;

(2) Control más estricto (A1c <6,5%) en: pacientes sin hipoglicemias significativas u otros efectos adversos del tratamiento, corta duración de la diabetes, DM2 tratados sólo con cambios de estilo de vida o metformina solamente, larga esperanza de vida, sin enfermedad cardiovascular importante; y

(3) Control menos estricto (A1c <8%) sería apropiado en pacientes: con historia de hipoglicemia severa, limitada esperanza de vida, complicaciones microvasculares y macrovasculares severas, comorbilidades, larga data de diabetes en quienes lograr meta es difícil a pesar de la educación, monitorización apropiada y uso de múltiples drogas con dosis óptimas incluyendo insulina.

2.- Factores de riesgo cardiovascular

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) definida como enfermedad coronaria, cerebrovascular y enfermedad arterial periférica, constituye la principal causa de morbimortalidad. Numerosos estudios han demostrado la eficacia del control de los factores de riesgo (FR) individuales que previenen o enlentecen la enfermedad en pacientes con diabetes3.

2.1.1 Uso de antiplaquetarios

La diabetes se asocia a anormalidades de la función plaquetaria e inflamación, es por eso que intervenciones que inhiban la activación o agregación plaquetaria, como la aspirina (AAS), se han propuesto como estrategia terapéutica para reducir el riesgo de isquemia en pacientes diabéticos.
La efectividad de la aspirina en personas con diabetes para prevención secundaria de ECV está bien establecida. Se han reportado una serie de estudios para prevención primaria, pero pobremente potentes a pesar del número de pacientes con diabetes en el mundo.
Un metanaálisis sobre el uso de AAS como prevención primaria concluyó que no hubo reducción significativa en eventos cardiovasculares ni mortalidad por todas las causas ni aumento significativo de sangrado como efectos adversos13. Pero debido a que algunos de los endpoints cardiovasculares o eventos adversos no fueron reportados por algunos de los estudios incluidos en el metanálisis, es que habría sesgo de reporte y por tanto el estimador estaría basado en limitada cantidad de información e imprecisa. Por lo tanto, los resultados deben ser interpretados con precaución e intensifica la necesidad de estudios para aclarar la indicación AAS como prevención primaria.
Por momento, la guía ADA 2018 sugiere el uso de AAS (dosis entre 75-162mg/día) como prevención primaria en pacientes de 50 años o más, con más de un FR y sin riesgo de sangrado. En el resto de los pacientes, es decir, de 50 años o más sin otro FR cardiovascular y sin riesgo de sangrado, o en menores de 50 años con más de un FR, sugiere evaluar su indicación. No está indicada en pacientes menores de 21 años por riesgo de síndrome de Reye ni en menores de 50 años sin otro FR o pacientes con riesgo de sangrado. Y en cuanto a medida de prevención secundaria, se recomienda a todos los pacientes con misma dosis.

2.1.2.- Control de lípidos

El metanálisis realizado por Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborators concluyó que la terapia con estatinas reduce la incidencia de eventos vasculares mayores en aproximadamente 1/5 por cada 38,66 mg/dL reducido de colesterol-LDL, independiente de la enfermedad vascular previa, edad, sexo, hipertensión en tratamiento, IMC, presión arterial sistólica o diastólica, tabaquismo y tasa de filtración glomerular estimada14. A su vez mostró que el beneficio proporcional de la terapia fue independiente de las concentraciones de colesterol-LDL pre-tratamiento.
La guía ADA 2018 sugiere: (1) Prevención secundaria: Estatinas alta intensidad a todos los pacientes independiente de la edad. (2) Prevención primaria: Estatina de moderada intensidad en pacientes mayores de 40 años. No indicado en menores de 40 años.

2.1.3- Control de presión arterial (PA)

La Hipertensión arterial (HTA) es el principal factor riesgo para ECVA y complicaciones microvasculares. Ensayos clínicos randomizados han demostrado que el tratamiento antihipertensivo con objetivo de PA menor a 140/90 reduce los eventos cardiovasculares y complicaciones microvasculares.
Se recomienda como meta tratamiento en población general una PA menor a 140/90 y, en pacientes con alto riesgo EC, PA menor a 130/80.
 

2.1.4- Tabaquismo

Fumadores activos y pasivos con diabetes tienen riesgo elevado ECVA, muerte prematura y complicaciones microvasculares. Un estudio en fumadores con diagnóstico reciente DM2 demostró que el cese de tabaquismo estuvo asociado a mejoría en el control de parámetros metabólicos, reducción de la PA y albuminuria a un año15.
Aunque algunos pacientes puedan subir de peso en el periodo cercano al cese del tabaquismo, trabajos recientes han demostrado que esta ganancia no disminuye el beneficio obtenido16,17. Por lo tanto, se debe indicar suspensión hábito tabáquico a todos los pacientes diabéticos.
  

Conclusiones

La diabetes es una enfermedad con alta prevalencia en nuestro país. La morbimortalidad de estos pacientes está dada por sus complicaciones crónicas, con altos costos en salud, por lo que resulta de suma importancia tanto la prevención de su aparición (prevención primaria) como la progresión de éstas (prevención secundaria) a etapas terminales. Como medidas preventivas se indican un óptimo control glicémico y manejo de los factores de riesgo cardiovasculares. En cuanto a la meta del control glicémico la evidencia hoy en día no es concluyente, pero se mantiene como objetivo en general A1c menor a 7, balanceando riesgo de hipoglicemias, en espera de mayores estudios. De los factores de riesgo cardiovasculares, se sugiere el uso de antiplaquetarios a todos los pacientes diabéticos como prevención secundaria y como prevención primaria a pacientes de 50 años o más con otro factor asociado además de la diabetes y sin riesgo de sangrado. Desde el punto de vista de las estatinas, se indican a todos los pacientes para prevención secundaria estatinas de alta intensidad, y como prevención primaria a los pacientes mayores de 40 años con estatinas de moderada intensidad. Es ampliamente conocido el beneficio del control de la presión arterial en los pacientes diabéticos, donde se sugiere en general PA bajo 140/90 y en pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares, una meta de 130/80. Finalmente, en cada control se debe indagar sobre hábito tabáquico con el objetivo de indicar su suspensión a todos los pacientes diabéticos.

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