INFLUENZA: UNA ACTUALIZACIÓN SOBRE EL USO DE TRATAMIENTO ANTIVIRAL EN APS

Autor: Dra. Natalia Meléndez V. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Departamento Medicina Familiar PUC.
Noviembre 21, 2017

 INTRODUCCIÓN:

En el contexto de la pandemia ocurrida el año 2009, la Organización Mundial de la Salud (OMS) decide incluir a Oseltamivir en su listado de fármacos esenciales, medicamento inhibidor de neuraminidasa. En la actualización de este listado en junio de 2017, OMS informa que ha decidido bajar a oseltamivir de esta categoría y ubicarlo en el listado de fármacos complementarios para el tratamiento de la influenza. Esta decisión se basa en una revisión sistemática (RS) publicada el año 2014 por la Colaboración Cochrane 1,3

 ¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA SOBRE EL USO DE OSELTAMIVIR EN EL TRATAMIENTO DE INFLUENZA?

El objetivo de esta RS fue entregar recomendaciones para el uso de Oseltamivir en el tratamiento y quimioprofilaxis en pacientes con sospecha y diagnóstico de influenza, basadas en la mejor evidencia disponible. 2

La tabla 1 resume los principales hallazgos al respecto 2:

Tabla 1: Principales resultados reportados por la evidencia disponible

Resultado a evaluar

Comparador

Medidas de efecto

Tiempo de reducción de síntomas en niños sanos (sin comorbilidad)

Oseltamivir v/s Placebo

Diferencia de medias (DM) fue de 29 horas (IC 95% 47-11,76) a favor de oseltamivir en comparación a placebo.

Tiempo de reducción de síntomas en niños con asma

Oseltamivir v/s Placebo

DM 5.18 horas (IC 95% -11.06 –  21.41)
Sin diferencias significativas.

Hospitalización en niños

Oseltamivir v/s Placebo

Riesgo Relativo (RR) 1.92 (IC 95% 0.70 – 5.23) Sin diferencias significativas.

Neumonía en niños en tratamiento

Oseltamivir v/s Placebo

RR 1.06 (IC 95% 0.62 – 1.83) Sin diferencias significativas.

Efectos Adversos: Vómitos

Oseltamivir v/s Placebo

RR 1.7 (IC 95% 1.23 - 2.35). Significa que uso de oseltamivir podría aumentar en un 70% el riesgo de presentar vómitos en comparación con placebo.

Fuente: Elaboración propia a partir de Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson MJ,  et Al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in adults and children (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews , Issue 4. Art. No.: CD008965., 1-560. 2014, De Cochrane Library Base de datos.

En nuestro país el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) publicó en julio de 2015 , una nueva Guía de Práctica Clínica para uso ambulatorio de Oseltamivir en personas con sospecha o diagnóstico de Influenza, que se basa en esta RS y en el análisis de otras revisiones4. El objetivo de la guía es entregar recomendaciones para apoyar a los equipos de salud en la toma de decisiones clínicas respecto del tratamiento y quimioprofilaxis con Oseltamivir en pacientes con sospecha y diagnóstico de influenza en atención ambulatoria, basadas en la mejor evidencia científica disponible y el consenso de expertos.

La guía define como criterios para que un paciente (niño o adolescente) sea catalogado como de alto riesgo : 3

  • Menores de 5 años
  • Enfermos pulmonares crónicos
  • Enfermos cardiovasculares crónicos
  • Enfermos neuromusculares
  • Diabetes Mellitus
  • Inmunodeprimidos
  • Enfermos con síndromes anémicos
  • Enfermos renales crónicos
  • Enfermos hepáticos crónicos

La tabla 2 resume las recomendaciones que hace la nueva Guía MINSAL en relación a profilaxis y tratamiento de influenza 3

Recomendación tratamiento con Oseltamivir

Grado de recomendación

Certeza en la evidencia

En niños y adolescentes de bajo riesgo con sospecha y diagnóstico de influenza el Ministerio de Salud recomienda NO USAR oseltamivir.

Fuerte

Baja

En niños y adolescentes de alto riesgo con sospecha y diagnóstico de influenza el Ministerio de Salud recomienda NO USAR oseltamivir.*

Condicional

Baja

Fuente: MINSAL

* Dentro del grupo de niños y adolescentes de alto riesgo existe un grupo en los que probablemente las consecuencias desfavorables del uso de oseltamivir supera a sus potenciales beneficios. En niños y adolescentes con enfermedades crónicas, sin embargo, el uso de oseltamivir podría estar justificado. 3

Y ENTONCES ¿QUÉ HACEMOS?

Es importante señalar que, en la mayoría de los casos, la influenza es una enfermedad de curso autolimitado y evolución benigna 4
La guía MINSAL define como criterios para que un paciente (niño o adolescente) sea catalogado con una influenza cínicamente grave a aquellos con 3, 5:

  • Hipoxemia: Saturación O2 < 93% ambiental.
  • Deshidratación o rechazo alimentario.
  • Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio
  • Compromiso hemodinámico
  • Consulta repetida por deterioro clínico

Con estas consideraciones, y a partir de la evidencia presentada, la tabla 3 ofrece tres probables escenarios clínicos y una propuesta de abordaje para cada uno.

Tabla 3: Propuesta de abordaje terapéutico para niños y adolescentes con influenza 3,4,5,6

Paciente de bajo riesgo y sin criterios de gravedad:

Pacientes de alto riesgo y sin criterios de gravedad:

Paciente con criterios de enfermedad grave

 

Medidas generales:

  • Higiene de manos, evitar contaminantes ambientales (humo de cigarro, calefacción con leña, carbón o parafina).
  • Hidratación adecuada.
  • Reposo domiciliario.
  • Antipiréticos.
  • Educar para consulta precoz ante síntomas de agravamiento (criterios de gravedad).

Estabilizar y hospitalizar

 

 

Control médico:

  • Sólo frente a síntomas de agravamiento.

 

Control médico:

  • Control en 48-72 horas o antes según necesidad.

 

Oseltamivir:

  • NO utilizar.

 

Oseltamivir:

  • Evaluar caso a caso.

 

Oseltamivir:

  • Evaluar caso a caso, en especial en grupo de alto riesgo.

Fuente: Elaboración propia a partir de referencias citadas

RESUMEN

La influenza es una enfermedad viral, cuyo curso suele ser banal y autolimitado.

La evidencia disponible sugiere que el uso de Oseltamivir pudiese disminuir en un día y medio los síntomas en niños sanos, sin embargo, este efecto no se observa en pacientes con asma. No disminuye el riesgo de hospitalizar, ni de presentar neumonía en población pediátrica, y por el contrario, se asocia a un riesgo importante de efectos adversos, en especial vómitos. Su uso sistemático en niños y adolescentes con influenza no es adecuado.

Se sugiere especial precaución con aquellos pacientes que se encuentran en el grupo de alto riesgo, controlando en 48 hrs. El uso de oseltamivir se debe evaluar caso a caso, teniendo en consideración sus potenciales efectos adversos.

REFERENCIAS:

1. Organización Mundial de la Salud. La OMS actualiza la Lista de Medicamentos Esenciales con nuevas recomendaciones sobre el uso de antibióticos. Disponible en Sitio web: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/essential-medicines-list/es.
2. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson MJ,  et Al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in adults and children (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews , Issue 4. Art. No.: CD008965., 1-560. 2014.
3. Ministerio de Salud Chile (MINSAL). Guía de práctica clínica Uso ambulatorio de Oseltamivir para personas con sospecha o diagnóstico de Influenza. Julio 2015.
4. Fox Thomas MD, Christenson John MD. Influenza and Parainfluenza Viral Infections in Children. Pediatrics in Review, 35, 217-227. Junio 2014.
5. Ministerio de Salud Chile (MINSAL). Guía de práctica clínica, prevención, diagnóstico y manejo clínico de casos de influenza. Abril 2014.
6. Muñoz F. et al. Seasonal Influenza in Children: Prevention and Treatment with antiviral drugs. UpToDate. Agosto  2017.