¿CÓMO TRATAR UN NIÑO CON CONSTIPACIÓN CRÓNICA FUNCIONAL?

Autor: Dra Macarena Zulueta B., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC


INTRODUCCIÓN

El concepto de constipación se refiere a evacuaciones infrecuentes o dolorosas, con deposiciones aumentadas de consistencia, que puede cursar con incontinencia fecal, y con un comportamiento retentivo en niños mayores1. Corresponde al 3-5% de las consultas en pediatría general y a un 25% de las consultas de Gastroenterología pediátrica2.

Más del 90% de los casos de constipación corresponde a constipaciones funcionales, y sólo entre un 5-10% de los casos sería secundario a alguna causa orgánica subyacente, situación que habitualmente se puede descartar mediante una buena anamnesis y un buen examen físico1.

TRATAMIENTO DE LA CONSTIPACIÓN FUNCIONAL INFANTIL

El tratamiento de la constipación se puede dividir en 4 pilares:
1. Educación parental
2. Tratamiento de desimpactación
3. Tratamiento crónico (no farmacológico y farmacológico)
4. Seguimiento

I.- EDUCACIÓN PARENTAL

Es muy importante tener tiempo para conversar con la familia y el paciente. Los puntos clave a discutir incluyen:

  • Mecanismo de la constipación funcional (dolor à mayor retención à reabsorción de agua en recto à heces más grandes y voluminosas à mayor retención à perdida de la sensación de defecar, esfínter deja de ser competente à incontinencia fecal retentiva) 3.
  • Mecanismo del escurrimiento. Si ocurre es necesario hacer hincapié en que es involuntario4, de modo que el niño no debe ser castigado de ninguna manera. Por el contrario, recibir apoyo, manteniendo una actitud positiva hacia el cambio.
  • Identificar y aprovechar el reflejo gastrocólico, y luego de cada comida, sentar al niño 5-10 minutos en el baño, con los pies apoyados sobre un banco si es necesario, en una posición cómoda y sin distracciones, de tal manera que se cree un hábito. En esta misma línea puede ser útil crear un sistema de recompensas (ej: un calendario), para ir viendo la evolución del niño desde que inicia el tratamiento, de tal forma que el paciente y los papás se motiven 4.
  • Finalmente se debe conversar las opciones terapéuticas con los padres y en esto considerar el tratamiento farmacológico y no farmacológico, haciendo énfasis en que es un tratamiento prolongado1 (6 a 8 meses, eventualmente prolongable hasta 18 meses, y excepcionalmente de por vida). Esto implica ajustar expectativas, y considerar que las recaídas son esperables y bastantes frecuentes, especialmente luego de suspender los fármacos4.

II.- TRATAMIENTO DE DESIMPACTACIÓN

Al iniciar el tratamiento de constipación en un paciente pediátrico, se debe considerar realizar desimpactación rectal, sobre todo en aquellos pacientes con antecedente de escurrimiento, de un examen abdominal con masas palpables, o si al tacto rectal se palpa un fecaloma. 3 Si esto no se realiza, aumenta el riesgo de tener diarrea por rebalse 3 o de que el tratamiento crónico sea menos efectivo. 5

Dentro de las opciones terapéuticas que son posibles de realizar en APS y que tienen evidencia de su utilidad se encuentra:

  • Polietilenglicol (PEG 3350). El esquema de uso incluye:
    • Se utiliza por vía oral en dosis de 1-1,5 gr/día, en 1 ó 2 dosis diarias
    • Dilución del producto en proporción 17 gr en 240 cc
    • Utilizar por 3-6 días consecutivos
    • PEG 3350 puede indicarse a lactantes y niños desde los 6 meses de edad (en menores de 6 meses hay pocos estudios y por el momento éste ha sido seguro, pero faltan estudios aún para recomendarlo con mayor seguridad).
  • Lactulosa. El esquema de uso incluye:
    • Se utiliza por vía oral en dosis de 3 ml/Kg/día en 1 o 2 dosis diarias.
    • El producto viene en presentación jarabe y no requiere dilución
    • Utilizar por 3-6 días consecutivos

¿PEG o lactulosa? Qué tratamiento de desimpactación es el más efectivos?

Efectividad: Una revisión sistemática (RS) de la Cochrane estudio el tema, incluyendo pacientes pediátricos de 0-18 años con constipación crónica funcional, y excluyendo pacientes con constipación orgánicas. Corresponde a una RS de buena calidad metodológica pero con estudios primarios de mala calidad, de modo que las conclusiones deben ser tomadas con mucha cautela7

Al comparar PEG y lactulosa, ambos en dosis de desimpactación, se observa un beneficio estadísticamente significativo en favor del PEG de 1,24 veces más de riesgo que la desimpactación sea exitosa, con un riesgo absoluto de 20%, pero con un intervalo de confianza muy cerca de pasar por la línea de no efecto (1,01 – 1,53). Se concluye entonces que el PEG podría aumentar ligeramente la probabilidad de éxito de desimpactación versus la lactulosa, pudiendo ser un 20% más efectivo.

Efectos adversos: No existen diferencias estadísticamente significativas entre lactulosa y PEG, compartiendo ambos diarrea, dolor abdominal, distensión abdominal, náuseas, vómitos, y prurito anal. Cabe destacar que faltan más estudios y de mejor calidad para aumentar la fuerza de la recomendación en este ámbito.

III.  TRATAMIENTO CRÓNICO

Al finalizar el tratamiento de desimpactación,  y corroborar el aumento de las deposiciones, la disminución del escurrimiento, y la ausencia de masas abdominal o fecaloma, se debe iniciar inmediatamente el tratamiento crónico.

No farmacológico:

Falta evidencia para recomendar como terapia única el tratamiento con probióticos, el consumo de fibras solubles o insolubles, o aumentar el consumo de líquidos en la dieta de los niños. Las 2 últimas medidas, sin embargo,  pueden considerarse como una cointervención al uso de laxantes.5

Es necesario también recomendar la realización de actividad física a diario, independiente de su rol desconocido en el tratamiento de la constipación funcional crónica.6

Farmacológico:

Para comentar el tratamiento farmacológico, se citará nuevamente la revisión sistemática de la Cochrane. Destacamos nuevamente que la baja calidad de los estudios primarios y el bajo número de eventos en cada estudio implica que la confianza en los resultados sea limitada.7

PEG 3350 USO CRÓNICO

  • Efectividad de PEG 3350: La RS muestra que PEG 3350 sería estadísticamente más efectivo que el placebo, y que podría aumentar 2,6 deposiciones por semana (diferencia de medias) más que el placebo, con un intervalo de confianza que va desde 1,15 a 4,08.
  • Efectividad con dosis altas (0,7 gr/Kg/día v/s bajas de PEG 3350 (0,3 gr/Kg/día): se observa diferencias estadísticamente significativas en favor del PEG en dosis alta, aumentando en promedio 1,3 deposiciones más por semana que PEG en dosis baja, (Intervalo: 0,76 a 1,84 deposiciones por semana más), lo que impresiona ser clínicamente significativo.
  • Efectos adversos de PEG según dosis: Sin mayor diferencia PEG en dosis altas y bajas, por lo que se preferiría usar dosis más altas para mejorar su efectividad.

LACTULOSA USO CRÓNICO

  • Efectividad del uso crónico de PEG 3350 versus lactulosa: se observan diferencias estadísticamente significativas en favor del PEG 3350, aumentando el número de deposiciones por semana en 0,7 deposiciones; con un intervalo de confianza que va desde muy cerca de la línea de no efecto (0,1) a 1,3. Esto podría ser clínicamente significativo, sin embargo, la heterogeneidad de los estudios es alta (70%), lo que le quita validez.
  • Efectos adversos: los efectos adversos observados entre el PEG y la lactulosa son similares, sin diferencias estadísticamente significativas, pero se debe tener en cuenta que sólo se consideran 2 estudios pequeños con alto riesgo de sesgo.

El PEG 3350 se puede comprar en sobres ya preparados en farmacias o se puede mandar a preparar como receta magistral a granel, lo que es considerablemente más económico. Es un polvo blanco, no tiene sabor ni olor, y se puede diluir en líquidos calientes o fríos, se puede mezclar con yogurt, jugo de frutas natural, leche etc y en general es muy bien tolerado por los niños. Se recomienda ir ajustando las dosis según la necesidad de cada paciente pero idealmente se recomienda no bajar las dosis hasta los 6 meses si el paciente está con deposiciones blandas pero no líquidas.

IV. SEGUIMIENTO

Es importante lograr un seguimiento adecuado de los pacientes con constipación.
Luego de la desimpactación los controles pueden ser semanales, luego mensuales, o incluso cada 3 meses dependiendo de la experiencia de la familia, del paciente, y de su evolución.

Esta recomendación es más bien de experto y se debe considerar siempre con criterio. En los controles se debe conversar sobre la adherencia al tratamiento, sobre los posibles efectos adversos que vayan apareciendo, se deben aclarar las dudas, ajustar las dosis del tratamiento y educar con respecto al tratamiento que están recibiendo, aclarando que en el caso del PEG 3350 no se genera dependencia.

Probablemente si el paciente lleva 6 meses y ha tenido una buena respuesta al tratamiento, sin recaídas y con deposiciones blandas con una buena frecuencia, se podría considerar un descenso paulatino de la dosis hasta lograr dar el alta. Es importante destacar en esta etapa que se debe hacer hincapié en lograr un consumo adecuado de fibras y de líquidos, prefiriendo alimentos integrales como arroz, fideos, pan integral, y frutos secos y agua.

CONCLUSIONES

La constipación funcional es una patología que se puede manejar en APS y por esta razón todos los médicos que trabajamos en ella debiésemos conocer bien su manejo.

Luego de realizar una adecuada anamnesis y examen físico y diagnosticar una constipación funcional, debemos educar al paciente y su familia sobre su patología y su tratamiento. Se debe realizar tratamiento de desimpactación, especialmente en aquellos pacientes con encopresis retentiva, con masas abdominales palpables, o con fecaloma en el recto. El tratamiento ideal para esto sería PEG 3350 en dosis de 1-1,5 gr/Kg/día en 1 – 2 dosis por 3 – 6 días y recontrolar a los 7 días para iniciar el tratamiento crónico si éste fue efectivo.

Se debe considerar que el tratamiento a permanencia sólo con fibras o con probióticos no tiene evidencia de su efectividad. El tratamiento más seguro y efectivo parece ser PEG 3350, y puede indicarse a lactantes y niños desde los 6 meses de edad (en menores de 6 meses hay pocos estudios y por el momento éste ha sido seguro, pero faltan estudios aún para recomendarlo con mayor seguridad). La dosis del PEG 3350 recomendada es de 0,2 – 0,8 gr/Kg/día en 1 o 2 dosis durante al menos 6 meses y hasta que sea necesario. El límite máximo diario no está claro, pero en adultos se usan 17 gr/día, por lo que podría ser cercano a éste en el tratamiento crónico.

En el caso particular que el tratamiento no pueda ser costeado por la familia, existiría la posibilidad de usar vaselina líquida o lactulosa (puede ser que no esté tampoco disponible en APS), en dosis de 1-3 cc/Kg/día, y según la evidencia, esta podría ser igual de efectiva que el PEG y con efectos adversos similares.

Cabe destacar que sería idea tener más estudios y de mejor calidad metodológica para poder recomendar con más fuerza los tratamientos mencionados, sin embargo, por el momento es esto lo más reciente y de mejor calidad.

Bibliografía
1. Torres A., et al. (2015) .Constipación crónica. Revista Chilena de Pediatría, 86 (4), 299-304
2. Suzanne M. Mugie et al. (2011). Epidemiology of constipation in children and adults: A systematic review. Elsevier (25) 3-18.
3. Auth M.K. et al. (2012). Childhood constipation. BMJ, 345, 38 – 43
4. Nurko S. etal. (Julio 2014). Evaluation and treatment of constipation in Children and Adolescents. American Academy of Family Physicians, 90 (2), 82 – 90
5. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Constipation in children and young people. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation in primary and secondary care. CG99. 2010, updated 2012, pág 128.
6. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Constipation in children and young people. Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation in primary and secondary care. CG99. 2010, updated 2012, pág 147.
7. Gordon M. et al. (2016). Osmotic and stimulant laxatives for the management of childhood constipation (Review). Cochrane Library, 8, 1-93.