Diagnóstico y manejo de la depresión periparto en atención primaria, un desafío para el médico APS

Autor: Dr. Patricio Céspedes M;  Residente medicina Familiar UC, mención adulto
Editor: Dra. Isabel Mora M; Docente Departamento Medicina familiar UC
Fecha: 05 diciembre 2017

Introducción

La depresión durante el embarazo o de inicio inmediatamente después de éste es un problema frecuente, ocurriendo en aproximadamente 15% de los embarazos. Esta patología es un problema no solo para la madre, quien sufre un trastorno del ánimo y sus consecuencias, sino que además se asocia a resultados en salud negativos para el recién nacido como falla de medro, problemas de apego y problemas de desarrollo al año. En este artículo se revisarán las principales claves diagnósticas y de tratamiento en la práctica médica y aspectos relevantes de su manejo en Chile.

Etiología y factores de riesgo

Se manejan varias teorías acerca de cómo se desarrolla la depresión periparto, pero aún no existe consenso de expertos. Desde un punto de vista biológico, existen cambios a nivel hormonal como anormalidades en neurotransmisores con baja de serotonin1, menores niveles de estrógeno, disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, disfunción tiroidea y predisposición personal y genética.  Por otra parte, factores psicosociales también juegan un rol importante (tabla 1).

Factores de riesgo psicosociales de la depresión peri parto

Miedo al parto

Bajo nivel socioeconómico

Uso de tabaco

Edad >40 años

Embarazo adolescente

Violencia doméstica

Ausencia paterna

Embarazo no deseado

Tabla 1. Factores de riesgo psicosociales para la depresión peri parto

 Diagnóstico y screening
El diagnóstico de depresión peri parto engloba un episodio depresivo mayor (EDM) que se identifica durante el embarazo o en el primer mes post parto (DSM V). Los criterios de EDM se presentan en la tabla 2.

Criterios DSM-V diagnostico episodio depresivo mayor

  1. 5 o más de los síntomas siguientes, presentes en las últimas 2 semanas y que representen un cambio al funcionamiento previo; Al menos uno de los síntomas es (1) Ánimo bajo o (2) Pérdida del interés o capacidad hedónica:
  2. Animo bajo la mayor parte del día, casi todos los días, ya sea por reporte subjetivo u observado por otros.
  3. Disminución marcada del interés o placer en todas, o casi todas, de las actividades todo el día, casi todos los días.
  4. Baja significativa de peso sin dieta o aumento de peso (5% de cambio) o cambios en el apetito casi todos los días.
  5. Insomnio o hipersomnia casi todos los dias.
  6. Agitación o retardo psicomotor casi todos los días
  7. Fatigabilidad o perdida de energía casi todos los dias
  8. Sentimientos de minusvalía o culpa inapropiada, casi todos los dias
  9. Habilidad para concentrarse disminuida, indecisión, casi todos los días.
  10. Pensamientos recurrentes de muerte (no solo miedo a morir), ideación suicida recurrente sin plan específico o intento suicida o plan específico para cometer suicidio.
  11. Los síntomas causan molestias clínicamente significativo o deterioro en las funciones sociales, ocupacionales, u otras áreas importantes del funcionamiento.
  12. El episodio no es atribuible a los efectos de sustancias u otra condición médica.
  13. La ocurrencia de este episodio no se explica mejor por un trastorno esquizo afectivo, esquizofrenia, trastorno esquizoide, alucinaciones u otro trastorno especificado o no del espectro esquizoide y otros trastornos psicóticos
  14. Nunca ha presentado un episodio maniaco o hipomaniaco, no relacionado al uso de sustancias.

Tabla 2. Criterios diagnósticos de episodio depresivo mayor según el DSM-V (2013)

Dada la relevancia y la necesidad de criterios de derivación desde la matrona quien realiza el seguimiento del embarazo al médico quien hará el diagnóstico de depresión, se necesita una herramienta de screening que permita realizar la pesquisa de forma oportuna. En Chile se utiliza la escala de depresión post parto Edimburgo, que se aplica en el segundo control del embarazo y a los 2 y 6 meses post parto2 Este instrumento posee 10 preguntas (tabla 3), se administra en menos de 5 minutos y con valores de Sensibilidad de 75-100% y especificidad de 76 a 97%.3 Con un puntaje sobre 9 es necesario ser evaluada por un médico, quien definirá el diagnóstico, y con respuesta positiva a la pregunta 10 requiere derivación de urgencia. A pesar de que la evidencia del beneficio del screening universal a embarazadas es escaso, la ACOG apoya la estrategia de tamizaje.

Escala de depresión post – parto de Edimburgo

 

1.  He sido capaz de reírme y ver el lado divertido de las cosas.
2. He disfrutado mirar hacia delante
3. Cuando las cosas han salido mal, me he culpado a mí misma innecesariamente
4. He estado nerviosa e inquieta, sin tener motivo
5. He sentido miedo o he estado asustadiza, sin tener motivo

6. Las cosas me han estado abrumando
7. Me he sentido tan desdichada que he tenido dificultades para dormir.
8. Me he sentido triste o desgraciada.
9. Me he sentido tan desdichada que he estado llorando.
10. Se me ha ocurrido la idea de hacerme daño.

Tabla 3. Escala de depresión post parto de Edimburgo. Gobierno de Chile, Chile crece contigo

Una vez derivado a médico con la sospecha, el diagnóstico debe realizarse paso a paso, considerando las complicaciones y diagnóstico diferencial habitual de un trastorno del ánimo, descartando trastornos bipolares, presencia de síntomas psicóticos como alucinaciones y comportamiento desorganizado sugerente de psicosis post parto, lo cual - al igual que la ideación suicida activa u homicida - es una urgencia psiquiátrica que requieren derivación inmediata.

El principal diagnóstico diferencial de la depresión periparto es la disforia post parto o “baby blues”. Este cuadro se caracteriza por síntomas muy similares a la depresión, pero que son autolimitados, no suponen mayor riesgo y solo hay leve disfunción. Se considera una prevalencia de hasta 60% de baby blues4.

Manejo de la depresión peri parto

Una vez diagnosticado el cuadro de depresión y definido que su manejo es del alcance de APS, el tratamiento es de manejo farmacológico y no farmacológico.

Desde el punto de vista no farmacológico la psicoterapia se considera como la primera línea de tratamiento de la depresión periparto leve a moderada, mientras que en cuadros más severos se debe combinar con farmacoterapia.

Los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) son la principal herramienta terapéutica farmacológica, con un NNT de 4 a las 4 semanas5. No existe evidencia clara que muestre ventajas de un fármaco sobre otro, pero se prefiere usar algún fármaco que el paciente ya conozca y que haya tenido buena respuesta en el pasado. En particular, tanto la sertralina como la fluoxetina parecen ser alternativas razonablemente seguras (categoría B en el embarazo). Además, algunos autores consideran relevante partir con dosis menores a las habituales, dado los cambios fisiológicos del embarazo.

En cuanto a la lactancia, se conoce que los ISRS se encuentran en la leche materna y consecuentemente en el niño. Y si bien no se recomiendan como primera línea de tratamiento, estos deben utilizarse cuando haya un claro beneficio que compense los riesgos potenciales4. De todas formas, se debe estar atento a síntomas de toxicidad por ISRS en el bebé, como letargia, irritabilidad, falta de respuesta a medidas de confort habituales y problemas para alimentarse6.

El seguimiento debe ser realizado tanto por el médico como por la matrona. Se aconsejan controles cada dos semanas inicialmente, adecuando la dosis de fármacos cada cuatro a seis semanas. En ocasiones, se debe considerar cambiar el fármaco si no hay respuesta o añadir terapia adyuvante como antipsicóticos. El tratamiento debe extenderse por un mínimo de seis meses desde la remisión.


Prevención de la depresión periparto


En nuestro país existen medidas de prevención para la depresión periparto, que buscan identificar y manejar factores de riesgo conocidos y abordables. Desde el año 2010. 7 se aplica el cuestionario EPsA, el cual aborda mediante 9 preguntas factores de riesgo psicosocial de la madre y el bebé y propone intervenciones específicas para cada problema. Esto es especialmente importante, en el contexto que se ha visto que madres primerizas, adolescentes y madres que han tenido partos previos traumáticos se benefician de visitas domiciliarias, seguimiento telefónico y psicoterapia para prevenir la depresión periparto8. Evidencia de buena calidad muestra que estas medidas ayudan a disminuir la incidencia de depresión periparto. Por otra parte, medidas preventivas farmacológicas con ISRS u hormonas han mostrado un efecto pequeño, por lo que no se recomienda en la clínica.

RESUMEN

La depresión periparto tiene una incidencia de 15% en el total de los embarazos. Ésta tiene importantes implicancias para la madre y también para el bebé, por lo que debe ser diagnosticada y tratada oportunamente. En nuestro país, la pesquisa inicial usualmente se realiza por la matrona en los controles pre o post parto a través de la escala de Edimburgo, para luego derivar al médico. Es este último el responsable de definir el diagnóstico, establecer necesidad de derivación y proponer el tratamiento según nivel de compromiso, siendo la psicoterapia la terapia de elección. El uso de ISRS es posible, pero deben ser usados sopesando los riesgos frente a los beneficios y en episodios de depresivo moderados y severos. La prevención se realiza pesquisando y apoyando oportunamente a la paciente con factores de riesgo, los cuales son detectados en la anamnesis dirigida y mediante el uso del cuestionario EPsA.

1.-Maurer-Spurej E, Pittendreigh C, Misri S. Platelet serotonin levels sup- port depression scores for women with postpartum depression. J Psy- chiatry Neurosci. 2007;32(1):23-29.

2,. Ministerio de Salud. Guía perinatal 2015. Programa nacional salud de la mujer

3.- Robert C. Langan. Identification and management of peripartum depression. American family psychian. May 2016, Vol 93. N 10.

4,. Ministerio de salud (2014) Protocolo de detección de la depression durante el embarazo y posparto y apoyo al tratamiento. Subsecretaria de salud publica.

5.-Sharp DJ, Chew-Graham C, Tylee A, et al. A pragmatic randomised controlled trial to compare antidepressants with a community-based psychosocial intervention for the treatment of women with postnatal depression: the RESPOND trial. Health Technol Assess. 2010;14(43):iii-iv, ix-xi, 1-153.

6.- Academy of Breastfeeding Medicine Protocol Committee. ABM clinical protocol #18: use of antidepressants in nursing mothers. Breastfeed Med. 2008;3(1):44-52.

7.- Ministerio de desarrollo social. Nota metodológica de la aplicación de la pauta EPsA – Chile crece contigo.

8.- Dennis CL. Psychosocial and psychological interventions for prevention of postnatal depression: systematic review. BMJ. 2005;331(7507):15.