SÍNDROME CLIMATÉRICO: GENERALIDADES Y TRATAMIENTO DE LOS BOCHORNOS

Dra. Karla Brüning I., Residente Medicina Familiar PUC
Dra. Isabel Mora M., Docente Departamento Medicina Familiar PUC
7 de noviembre de 2017

La menopausia y el climaterio son hitos a los que se enfrenta toda mujer, presentando síntomas perimenopáusicos 8 de cada 10 de ellas, siendo severos en el 25%, pudiendo afectar la calidad de vida significativamente1. Este artículo tiene como objetivo recordar definiciones y generalidades en relación a menopausia y climaterio, identificar los principales síntomas, y revisar la evidencia de las principales alternativas terapéuticas para el tratamiento de los bochornos.

DEFINICIONES2:

  • Menopausia: estado clínico diagnosticado retrospectivamente, luego del cese de la menstruación por 12 meses, en mayores de 45 años.
  • Perimenopausia (transición menopáusica): intervalo que precede la menopausia, caracterizado por variaciones en la duración y patrón de los ciclos menstruales, cambios de humor, síntomas vasomotores y vaginales, FSH elevada y disminución de hormona anti-Mülleriana e inhibina B.
  • Climaterio: fase que marca la transición de la fase reproductiva a la no reproductiva. Incluye la perimenopausia y se extiende por un periodo variable antes y después de ésta.
  • Síndrome climatérico: climaterio asociado a sintomatología.
  • Menopausia precoz: cese de la función ovárica entre los 40 y 45 años, en ausencia de otras etiologías de amenorrea secundaria (embarazo, hiperprolactinemia, trastornos tiroideos, entre otros).
  • Insuficiencia ovárica prematura: pérdida de función ovárica antes de los 40 años.

SÍNTOMAS CLIMATÉRICOS:

Los síntomas climatéricos se pueden iniciar los años previos a la menopausia, y pueden durar varios años, siendo la evolución y duración impredecible2.

Corresponden a síntomas climatéricos2:

  • Síntomas vasomotores (bochornos/sudoración nocturna)
  • Palpitaciones
  • Artralgias
  • Sequedad de la piel
  • Sequedad vaginal y dispareunia
  • Disminución de la líbido
  • Alteraciones del sueño
  • Fatiga
  • Irritabilidad
  • Ansiedad
  • Depresión

Desde la fisiopatología, la disminución de estrógenos a nivel de sistema nervioso central resulta en síntomas vasomotores, musculoesqueléticos, ánimo bajo y disminución del deseo sexual. A nivel local, la baja de estrógenos es la responsable de síntomas urogenitales.1

Para evaluar los síntomas climatéricos, se requiere de algún instrumento específico, aplicable poblacionalmente, que discrimine los diferentes dominios sintomáticos del climaterio3, midiendo también la calidad de vida4. En Chile, se sugiere el uso de “Menopause Rating Scale” (MRS), escala validada a nivel nacional, que consta de 11 ítems de síntomas relacionados, agrupados en los dominios psicológico, somático y urogenital4.

            En Chile, en un estudio realizado en Atención Primaria de Salud (APS), en el cual se aplicó el instrumento MRS, la prevalencia de los síntomas climatéricos fue la siguiente: molestias musculares y articulares 84.5%, cansancio físico y mental 80.4%, irritabilidad 75.2%, ansiedad 74.5%, ánimo depresivo 72.8%, dificultades en el sueño 71.3%, bochornos 63.9%, molestias al corazón 60.7%, problemas urinarios 59.3%, problemas sexuales 56.7% y sequedad vaginal 52%. La evaluación global, reveló un compromiso moderado de la calidad de vida5.

BOCHORNOS:

            Típicamente, se inician con sensación súbita de calor en el rostro y tórax superior, pudiendo generalizarse según su severidad. Duran de 2 a 4 minutos aproximadamente, y se pueden asociar a transpiración profusa, enrojecimiento, palpitaciones o ansiedad. Posibles gatillantes serían el consumo de alcohol y comidas picantes. En la noche, los síntomas vasomotores se pueden presentar como sudoración nocturna2.

            En el mecanismo fisiopatológico de los bochornos, se plantea que la respuesta cerebral a la disminución hormonal, asociada a fluctuaciones hormonales, generan inestabilidad en los mecanismos termorregulatorios del hipotálamo, produciendo mayor sensibilidad a cambios sutiles en la temperatura corporal. Todo lo anterior, se ve influenciado por los sistemas serotoninérgico, noradrenérgico, opioide, adrenal y autonómico, además de comorbilidades, el ambiente (entorno familiar, social, laboral, cultural) y la personalidad4,6,7.

Tratamiento de los bochornos:

1.- Farmacológico:
1.1.-Hormonal:

  • TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL (TRH):
    • Tratamiento más efectivo para el alivio de los síntomas vasomotores y mejoría en la calidad de vida en el climaterio1,2,4,8.
    • De acuerdo a la última revisión sistemática elaborada por The Cochrane Collaboration, confiable y con calidad de evidencia alta, la reducción en la frecuencia de los bochornos fue de 75% en el grupo de TRH combinada (IC 95%, 64.3%-82.3%) versus 57.7% en el grupo placebo (IC 95%, 45.1%-67.7%). También disminuyó la severidad de los bochornos, con un OR de 0.13 para el grupo de TRH combinada (IC 95%, 0.07-0.23)8.
    • Para la mayoría de las mujeres menopáusicas sintomáticas, los beneficios superan los riesgos1,2.
    • Requisitos para su uso2:
      • Mujeres de 50 a 60 años, y menos de 10 años desde menopausia
      • Sin contraindicaciones
      • Sin riesgo cardiovascular alto
      • Sin riesgo de cáncer de mama alto
      • Por el menor tiempo necesario
    • De acuerdo a las “Orientaciones técnicas para la atención integral de la mujer en edad de climaterio en APS” (Minsal, 2014), en mujeres sanas y de baja complejidad, la indicación de TRH debe realizarla el médico gíneco-obstetra o médico general capacitado, y podrá ser controlada en APS. En el mismo documento, se detallan cuáles son los criterios para indicarla en APS o derivar a nivel secundario, las contraindicaciones, los distintos tipos, y los riesgos de su uso4.

1.2.-No hormonal

  • INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (ISRS)
    • De acuerdo a las revisiones sistemáticas confiables disponibles, la paroxetina fue el único ISRS que tuvo efecto significativo en la disminución de los bochornos versus placebo (DM -1,66; IC 95% -2.43 a -0.89). Lo anterior se traduce en la disminución de 46.5% o 50% en la frecuencia diaria de bochornos, con paroxetina 12.5 o 25 mg/día respectivamente, versus 27.3% en el grupo placebo. En cuanto a la severidad, la disminución en el “hot flash score” fue de 62.2% con paroxetina 12.5 mg/d, 64.6% con paroxetina 25 mg/día y 37.8% con placebo9,10.
    • Se podría indicar en mujeres sintomáticas que rechazan TRH o con contraindicación para su uso4, pero una de las principales limitaciones es el elevado costo.
  • INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NORADRENALINA (ISRSN)
    • Según los estudios más confiables y con mejor calidad de la evidencia disponibles para ISRSN, hubo disminución estadísticamente significativa de 36 a 49% en la frecuencia de bochornos con el uso de desvenlafaxina 100-150 mg/día respectivamente (DM -0.52, IC 95% -0.68 a -0.36 con dosis de 100 mg/día y DM -0.56, IC 95% -0.8 a -0.32 con dosis de 150 mg/día)11.
    • Se podría indicar en mujeres sintomáticas que rechazan TRH o con contraindicación para su uso4, pero una de las principales limitaciones, nuevamente, es el elevado costo.
  • GABAPENTINA
    • Se uniría a canales de calcio en el hipotálamo, induciendo cambios en la zona termorregulatoria, disminuyendo así la incidencia de bochornos12.
    • No se encontraron revisiones sistemáticas confiables que evalúen el uso de gabapentina en mujeres sanas con bochornos. Sí fue posible encontrar algunos ensayos clínicos randomizados con buena credibilidad, que llegaron a resultados similares13,14. Uno de ellos, mostró una disminución del “hot flash score” de 51% en el grupo con gabapentina (IC 95%, 43.4%-58.5%) versus 26.5% con placebo (IC 95%, 18.3%-34.7%). La frecuencia de los bochornos disminuyó en 45.7% en el grupo con gabapentina (IC 95%, 38.7%-52.7%) versus 24.7% con placebo (IC 95%, 17.3%-32.1%)13.
    • Es una alternativa a la TRH válida en casos de contraindicación o rechazo, pero las principales limitantes son la posología (uso 3 veces al día) y el elevado costo, mayor aún que las alternativas previas, que además se pueden indicar una vez al día.
  • CLONIDINA
    • La evidencia disponible es en su mayoría de baja calidad, y varios estudios incluyen pacientes que a la vez usaban moduladores selectivos de receptores de estrógenos (SERM)15.

2.- No farmacológico:

  • FITOESTRÓGENOS
  • Los estudios que incluyeron soya en la dieta, extractos de soya en comprimidos/cápsulas, extracto de trébol rojo y otros tipos de fitoestrógenos, usaban dosis muy variables de isoflavonas, la calidad de los estudios variable, en su mayoría con alto riesgo de sesgo, y con diferencias entre los resultados de los distintos estudios, por lo que no se puede determinar si tienen efectos significativos16.
  • La Genisteína en dosis de 30-60 mg/día aparenta reducir en forma significativa los bochornos, pero menos que la TRH, y se requieren estudios de buena calidad para confirmar su eficacia16.
  • A dos años no hubo efectos adversos significativos, pero no está determinada su seguridad a largo plazo16.
  • MEDIDAS GENERALES
  • Los estudios son inexistentes, insuficientes o no concluyentes como para sugerir cambios en la vestimenta (vestir por capas, uso de fibras naturales, evitar sobreabrigo), control ambiental (uso de ventiladores, aire acondicionado, cold pack bajo la almohada) o evitar gatillantes (alcohol, comidas picantes, líquidos, comidas calientes)17.
  • En cuanto a la baja de peso, algunos ensayos clínicos randomizados muestran un posible beneficio, pero se requiere de más estudios para confirmarlo17.
  • Sin embargo, son medidas simples de realizar en general, por lo que podría evaluarse su utilidad caso a caso.
  • EJERCICIO
  • Los estudios disponibles son de baja calidad, siendo la evidencia insuficiente para determinar su efectividad18.
  • ACUPUNTURA
  • La calidad de la evidencia es baja o muy baja, siendo insuficiente para determinar su efectividad19.

CONCLUSIONES:

  • La prevalencia de síntomas climatéricos en mujeres chilenas es alta.
  • Si bien la TRH es la terapia más efectiva para el alivio de los bochornos, y debiera estar disponible en APS, la paroxetina, desvenlafaxina y gabapentina serían una alternativa de tratamiento eficaz en quienes rechazan la TRH o tiene contraindicaciones para ella, pero su indicación está limitada por su costo principalmente.
  • Las medidas generales no han demostrado ser efectivas para el tratamiento de los bochornos, sin embargo, al ser fáciles de realizar, se podría evaluar su efectividad caso a caso.

REFERENCIAS:

1 Sarri G. et al., Diagnosis and management of menopause: summary of NICE guidance. BMJ 2015;351:h5746.
2 Stuenkel C. et al., Treatment of Symptoms of the Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline, J Clin Endocrinol Metab, 2015, 100(11):3975– 4011.
3 Blümel J. et al., Posición oficial de la Sociedad Chilena de Climaterio para el manejo clínico de la mujer climatérica. Rev Med Chile 2010; 138: 645-651.
4 Orientaciones técnicas para la atención integral de la mujer en edad de climaterio en el nivel primario de la red de salud (APS), Minsal 2014. Disponible en: http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/OTCLIMATERIOinteriorValenteindd04022014.pdf
5López-Alegría F. et al. Síntomas climatéricos y calidad de vida de usuarias de consultorios de atención primaria de salud, Santiago. Rev Med Chile 2011; 139: 618-624.
6 Lethaby A, et al., Phytoestrogens for menopausal vasomotor symptoms. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. doi: 10.1002/14651858.CD001395.pub4
7 Committee on Practice Bulletins-Gynecology, ACOG. Management of Menopausal Symptoms. Obstetrics & Gynecology, 2014, 123 (1).
8 MacLennan AH, et al. Oral oestrogen and combined oestrogen/progestogen therapy versus placebo for hot flushes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD002978. DOI: 10.1002/14651858.CD002978.pub2. Edited (no change to conclusions), published in Issue 1, 2009.
9 Shams T. et al. SSRIs for Hot Flashes: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Trials. J Gen Intern Med. 2014 Jan;29(1):204-13. doi: 10.1007/s11606-013-2535-
10 Stearns V, et al. Paroxetine controlled release in the treatment of menopausal hot flashes: a randomized controlled trial. JAMA. 2003 Jun 4;289(21):2827-34.
11 Sun Z. et al. Efficacy and safety of desvenlafaxine treatment for hot flashes associated with menopause: a meta-analysis of randomized controlled trials. Gynecol Obstet Invest. 2013;75(4):255-62.
12 Hayes L. et al. Use of Gabapentin for the Management of Natural or Surgical Menopausal Hot Flashes. Ann Pharmacother. 2011 Mar;45(3):388-94.
13 Butt DA, et al. Gabapentin for the treatment of menopausal hot flashes: a randomized controlled trial. Menopause. 2008;15:310 –318.  
14 Guttuso T. Gabapentin’s Effects on Hot Flashes in Postmenopausal Women: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol. 2003 Feb;101(2):337-45.
15 Nelson HD, et al. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2006 May 3;295(17):2057-71.
16 Lethaby A, et al. Phytoestrogens for menopausal vasomotor symptoms. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 12. Art. No.: CD001395. DOI: 10.1002/14651858.CD001395.pub4.
17 Nonhormonal management of menopause-associated vasomotor symptoms: 2015 position statement of The North American Menopause Society . Menopause. 2015 Nov;22(11):1155-72.
18 Daley A. et al. Exercise for vasomotor menopausal symptoms. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 28;(11):CD006108. 
19 Dodin S. et al. Acupuncture for menopausal hot flushes. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 30;(7):CD007410. doi: 10.1002/14651858.CD007410.pub2.