DIARREA AGUDA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES, INTERVENCIONES FARMACOLOGICAS DISPONIBLES PARA CASOS ESPECIALES

Autor: Dra. Daniela Siegmund S. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

INTRODUCCIÓN

Diarrea aguda se define como el aumento de la frecuencia y/o volumen de las deposiciones asociado a disminución de la consistencia (≥3/ en 24hrs) durante un periodo menor a 7 días1.

El origen de la diarrea se puede atribuir a múltiples causas, tales como infecciones, alergias, fármacos, trastornos de absorción, dietas altas en sorbitol, y quirúrgicas entre otras2. En la práctica, la mayoría de los episodios de diarrea aguda de etiologia probablemente infecciosa no es necesario identificar el agente causal específico.3

La mayoría de los cuadros diarreicos agudos son leves y autolimitados. Las Guías de Práctica Clínica plantean que el principal objetivo del tratamiento de la diarrea aguda debe ser la corrección de la deshidratación y, una vez realizada ésta, la recuperación nutricional. La medicación no sería necesaria4,5 .En la práctica clínica, sin embargo, nos enfrentamos a situaciones puntales en las que los padres solicitan alguna alternativa para disminuir los días de diarrea.

TRATAMIENTO

Existe una multiplicidad de intervenciones para la diarrea aguda. Según su mecanismo de acción se clasifican en:

1.-RECONSTITUYENTE DE LA FLORA INTESTINAL:

Los probióticos son bacterias y levaduras con características similares a las bacterias que habitualmente se encuentran en el intestino sano. Estos microorganismos, llamados "bacterias amistosas", se han usado en varios estudios para tratar la diarrea infecciosa aguda6
Una revisión sistemática (RS) de la Colaboración Cochrane evaluó los efectos de los probióticos en la diarrea infecciosa en adultos y niños con diarrea aguda causada por un agente infeccioso. La RS mostró que:

  • Los probioticos podrían reducir ligeramente (aprox 1 día) la duración de la diarrea con un tamaño de efecto de -24,76 [-33,61, -15,91]  I2 97 %
  • Podrían disminuir en un 59% el riesgo de diarrea ≥ 4 días (RR 0,41 [0,32, 0,53] I2 71%)
  • El efecto era positivo con independencia de la cantidad de microorganismos y de la dosis utilizada.

Cuando se evaluó por sub grupos según las cepas

  • Lactobacillus casei vivo GG podría disminuir en un 41% en riesgo de diarrea 4 días con un RR 0,59 [0,40, 0,87], I2 40%
  • Enterococcus LAB LAB SF68 podría disminuri en un 79% en riesgo de diarrea 4 días con un RR 0,21 [0,08, 0,52] I2 96%
  • Saccharomyces boulardii podría disminuir en un 63% en riesgo de diarrea 4 días con un RR 0,37 [0,21, 0,65] I2 82%

A partir de esta RS se puede concluir que en niños y adultos con diarrea aguda los probióticos podrían reducir el riesgo de diarrea ≥ 4 días. Hay que considerar, sin embargo, que los estudios son muy heterogéneos, y no se realizó un análisis separado de niños y adultos ya que no cambiaba la heterogeneidad de los resultados. Lactobacillus casei vivo GG fue el microoganismo cuyos estudios tenían menor heterogeneidad.3

2.- INHIBIDORES DE LA SECRECIÓN

Estos fármacos actúan reduciendo la secreción de agua y electrolitos por el epitelio intestinal. Racecadotrilo es parte de esta familia y corresponde un inhibidor de las encefalinasas, que prolonga la acción de opioides endógenos en el tracto intestinal y reduce la hipersecreción de agua y electrolitos a la luz intestinal, sin afectar a la motilidad intestinal.

Un resumen estructurado de Epistemonikos publicado el año 2016, que incluyó 5 revisiones sistemáticas cuyo objetivo era evaluar la eficacia del Racecadrotilo en el tratamiento de la diarrea aguda en niños. Se comparó el uso de Racecadotrilo oral en dosis de 1,5mg/kg cada 8hrs (6 dosis) o 10 a 20mg c/8hrs ajustado según peso v/s el tratamiento estándar (SRO +/- placebo) en niños entre 3 meses y 5 años 9 meses con diarrea aguda.

Se pudo concluir que el Racecadrotilo probablemente disminuye la duración del cuadro de diarrea aguda a menos de 48hrs con un RR 2,02 (1,8 a 2,41) GRADE moderado.

El uso de Racecadotrilo no se asoció a una mayor tasa de efectos adversos al utilizarlo como tratamiento de diarrea aguda en población pediátrica GRADE moderado.7


3.- INHIBIDORES DE LA MOTILIDAD

Su acción se debe al retraso del tránsito intestinal, generando un aumento de la consistencia de las heces. En general, el grado de absorción es paralelo al tiempo de tránsito, y por ello, pueden contribuir a disminuir el volumen de las heces.

Las ultimas Guías de Práctica Clínica4 desaconsejan el uso de estos fármacos tales como la Loperamida ya que una revisión sistemática del año 2007 mostró que estos fármacos podrían provocar efectos adversos graves (definidos como íleo, letargo, o muerte), los cuales fueron reportados en 8 de cada 927 niños asignados a Loperamida (0.9%, 95% CI.: 0.4% a 1.7%)8


4.- FARMACOS ADSORBENTES (ACCIÓN INTRALUMINAL)

Guías de Práctica Clínica4 desaconsejan el uso adsorbentes como el carbón activado ya que existe muy baja calidad de evidencia relacionada con su uso.

Existe una RS que muestra que Diosmectita, en dosis de  3 a 6gr/día x 3 días, podría disminuir la duración de la diarrea aguda en aproximadamente 1 día (recomendación débil, baja calidad de la evidencia)9
Este fármaco no se encuentra disponible actualmente en Chile.

RESUMEN

La diarrea aguda es una patología frecuente en los niños. Su curso es autolimitado.

El tratamiento de primera línea para la diarrea aguda es la hidratación oral, sin que sea necesario agregar otro fármaco.

Puede ocurrir que los padres planteen situaciones puntuales que los lleven a buscar acortar la duración de estos cuadros. La evidencia disponible hasta la fecha en relación a la efectividad de las terapias disponibles muestra que el Racecadrotilo probablemente disminuye la duración del cuadro de diarrea aguda a < 48hrs, mientras que los probióticos podrían disminuir la duración de la diarrea en aproximadamente 1 día.

Guías de Práctica Clínica internacionales no recomiendan el uso rutinario de fármacos en niños y adolescentes con diarrea aguda. Este grupo se suma a esa recomendación.

REFERENCIAS

1.- E. Román et all. Diarrea aguda. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica SEGHNP-AEP
2.- Y. Lucero. Etiología y manejo de la gastroenteritis aguda infecciosa en niños y adultos. [REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(3) 463-472]
3.- S. Allen et all . Probióticos para el tratamiento de la diarrea infecciosa aguda . Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2010 , edición 11 . Art. No.: CD003048. DOI: 10.1002 / 14651858.CD003048.pub3.
4.- A.Guarino, et all. ESPGHAN:  Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas. Update 2014
5.- Clinical Guideline NICE. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis. Diagnosis, assessment and management in children younger than 5 years. 2009
6.- G. Bernaola et all. Probiotics for treating persistent diarrhoea in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 11. Art. No.: CD007401. DOI: 10.1002/14651858.CD007401.pub2.
7.- J. Saez, L. Cifuentes. ¿Es efectivo el racecadotrilo como tratamiento para la diarrea aguda en niños? -Primera actualización Medwave 2016;16(Suppl 2):e6438 doi: 10.5867/medwave.2016.6438
8.- S. Li et all. Loperamide Therapy for Acute Diarrhea in Children: Systematic Review and Meta-Analysis. Candy D, ed. PLoS Medicine. 2007;4(3):e98. doi:10.1371/journal.pmed.0040098.