Evaluación y enfrentamiento del paciente con Microhematuria asintomática

Autora: Dra. Paulina Pinto Maturana, Residente Medicina Familiar PUC. 
Tutor: Dr. Joaquín Montero L., Docente de Departamento de Medicina Familiar - PUC.
Editora: Dra. Isabel Mora M., Docente de Departamento de Medicina Familiar - PUC

Definición:

Hematuria es la eliminación de una cantidad anormal de eritrocitos en la orina, y se clasifica en hematuria macroscópica cuando hay más de 100 eritrocitos por campo (hay que considerar que se necesitan 1.5 ml de sangre para teñir 1 litro de orina) y en hematuria microscópica cundo existe la presencia de 3 o más eritrocitos por campo, en una muestra correctamente recolectada, siendo una subclasificación la hematuria microscópica asintomática cuando sumado a la presencia de 3 o más glóbulos rojos en el uroanálisis hay ausencia de síntomas genitourinarios (1)

Epidemiología:

La hematuria microscópica es un hallazgo común en atención primaria. La prevalencia de hematuria microscópica varía entre distintos estudios: según una revisión de la asociación americana de urología, la prevalencia varía en distintos estudios entre menos del 3% a más de 20% (2), con tasas más altas encontradas entre hombres mayores, y hombres fumadores; otros estudios sitúan la prevalencia prevalencia de 0.18 % a 16.1% (3).
Estas diferencias se deben a que los estudios tienen distintas poblaciones, grupos etáreos, y distintas formas de definir hematuria.

Enfrentamiento:

La evaluación de un paciente con este motivo de consulta se puede esquematizar en distintos pasos.

Paso 1: Confirmar la hematuria

Hay que considerar, en caso de usar pruebas rápidas, que un Dipstick positivo no confirma el diagnóstico. Puede ser un verdadero positivo si está detectando hemoglobina eritrocitaria, pero puede ser un falso positivo si lo que está detectando es hemoglobina libre o mioglobina. El dipstick tiene una sensibilidad de 86,1% y una especificidad de 85% (4). Para confirmar la hematuria se debe realizar un sedimento de orina o uroanálisis (5).
También hay que descartar otras falsas hematurias como contaminación externa como la menstruación, fármacos como vitaminas del complejo B, fenoftaleína, metronidazol, entre otras u otros pigmentos como el de la betarraga y zanahoria.

Paso 2: Descartar la hematuria transitoria

En el caso que se confirme la hematuria, el siguiente paso es evaluar si corresponde a una hematuria transitoria, definida por las siguientes características: que se resuelve espontáneamente en 24 a 48 hrs. luego de haberse solucionado el problema que lo originó y se produce por distintos mecanismos fisiológicos o traumáticos, o procesos benignos autolimitados (6). Dentro de las causas están:

  • Ejercicio vigoroso (ej bicicleta, corredores).
  • Fiebre o infecciones virales (mononucleosis, influenza), infecciones bacterianas
  • Actividad sexual
  • Microtrauma: sonda vesical, examen prostático o pelviana

Es importante evaluar que la resolución sea dentro de las 48 horas, y determinar si el paciente presenta factores de riesgo para neoplasia. (6) Estos factores de Riesgo de malignidad de las vías urinarias en pacientes con Microhematuria, según la sociedad americana de urología (7), son los siguientes:

  • Género masculino
  • La edad (> 35 años)
  • Tabaquismo pasado o actual
  • La exposición ocupacional o de otro tipo a los productos químicos o colorantes (bencenos o aminas aromáticas)
  • Abuso de analgésicos
  • Historia de hematuria macroscópica
  • Historia de trastorno o enfermedad urológica
  • Historia de los síntomas miccionales irritativos
  • Historia de la irradiación pélvica
  • Antecedentes de infección crónica del tracto urinario
  • Historia de la exposición a agentes carcinógenos conocidos o quimioterapia, tales como agentes alquilantes
  • Historia de cuerpo extraño permanente crónica

Paso 3: Glomerular v/s urológico
Existen distintas características que pueden orientar al origen de la hematuria que se presentan en la tabla 1.

 

Tabla 1: Características de la hematuria extraglomerular y glomerular

Característica

Extraglomerular

 glomerular

Color (si es macroscópica)

Rojo o rosa

Rojo, marrón ahumado, o "Coca Cola"

Coágulos

Puede estar presente

Ausente

Proteinuria

<500 mg / día

Puede ser> 500 mg / día

Morfología de GR

 Normal

Algunos glóbulos rojos son dismórficos

cilindros de GR

Ausente

Puede estar presente

En relación a los GR dismórficos, se puede orientar el origen según el porcentaje que se encuentra en el sedimento, si se encuentran más de 80% orienta a una hematuria glomerular, si se encuentra entre el 50-75%, sugiere alta probabilidad origen glomerular, entre el 20-50% el origen glomerular es posible, y si hay menos del 20% se descarta origen glomerular (6).

Según lo evaluado en hasta este punto se pueden considerar varias etiologías que pueden explicar la hematuria microscópica, variando desde patologías leves, hasta lesiones malignas. Las etiologías más comunes de hematuria microscópica (8) se muestran en la tabla 2.
También puede orientar a la etiología el origen de la hematuria si es glomerular o extraglomerular, tabla 3.

Tabla 2: Las etiologías más comunes de hematuria microscópica

DIAGNÓSTICO

FRECUENCIA (%)

Desconocido

43 a 68

Infección del tracto urinario

4 a 22

Hiperplasia prostática benigna

10 a 13

Los cálculos urinarios

4 a 5

Cáncer de vejiga

2 a 4

enfermedad quística renal

2 a 3

Enfermedad renal

2 a 3

Cáncer de riñón

<1

Cáncer de próstata

<1

Enfermedad de estenosis uretral

<1

Tabla 3: Causas de Hematuria Microscópica aislada

Origen

< 50 años

> 50 años

Glomerular

Nefropatía por IgA

Nefropatía por IgA

 

Enfermedad de membrana basal

Nefritis hereditaria  ( Sd Alport´s)

 

Nefritis hereditaria  ( Sd Alport´s)

 

No glomerular

Nefrolitiasis

Nefrolitiasis

(tracto urinario alto)

Pielonefritis

Cancer de celulas renales

 

Enfermedad de riñón poliquístico

Enfermedad de riñón poliquístico

 

Espongiosis medular renal

Pielonefritis

 

Hipercalciuria, hiperuricosuria

Cáncer de calulas transicionales pelvis renal o ureteral

 

Trauma renal

Necrosis papilar

No glomerular

Cistitis, prostatitis, uretritis

Cistitis, prostatitis, uretritis

(tracto urinario bajo)

Pólipos y tumores benignos de vejiga y uretra

Cáncer de vejiga

 

Cáncer de vejiga

Cáncer de próstata

 

Cáncer de próstata

Pólipos y tumores benignos de vejiga y uretra

Incierta

Hematuria del ejercicio

Hematuria del ejercicio

 

Hematuria benigna (inexplicada)

Sobre anticoagulación

 

Sobre anticoagulación

 

 

Facticia

 

 Paso 4: Imágenes vía urinaria alta
Si la anamnesis, examen físico y los pasos anteriores orientan a una causa de vía urinaria alta, existen distintas imágenes para continuar con el estudio.

  • Urografía excretora (“urografía intravenosa” o “pielografía intravenosa” (9-10), era el estándar de oro para la evaluación radiográfica del tracto genitourinario, tiene mala sensibilidad para la detección de masas renales pequeñas.
  • Ecotomografía renal, es operador dependiente, es limitada en detectar masas renales < 3 cm, tiene una sensibilidad de 82% y una especificidad de 91%, para la detección de litiasis tiene una sensibilidad del 64 al 96% (3 y 11)
  • Urografía por tomografía computarizada multicorte (UroTac) toma Imágenes no contrastada, contrastada y de excreción, útil para la detección neoplasias sistema urinario: pelvis, uréter, vejiga. Sensibilidad de 88 a 100% Especificidad de 93 a 100% (12)

Paso 5: Evaluar vía urinaria inferior
Si la anamnesis, examen físico y los pasos anteriores orientan a una causa de vía urinaria baja, existen distintas imágenes para continuar con el estudio, orientada principalmente a la detección de cáncer de vejiga.

  • Citología de Orina, utilizado para la detección cáncer de vejiga sensibilidad de 66 a 77%, especificidad de 95 a 100%. Tiene una mayor sensibilidad para cáncer de alto grado y carcinoma in situ y una baja para cáncer de bajo grado y nulo para cáncer renal (3)
  • Cistoscopia: Detección Cáncer de Vejiga (comparado con cirugía), sensibilidad de100%, especificidad de 98% (11)



Conclusiones:

La hematuria microscópica asintomática es un hallazgo frecuente en el examen de orina. Existen múltiples causas que explican la presencia de glóbulos rojos en la orina que pueden variar desde patologías leves a graves. Para confirmar el diagnóstico debe solicitarse un sedimento de orina y descartar la hematuria transitoria. Si el diagnóstico es confirmado se debe evaluar si nos encontramos frente a una patología glomerular o no glomerular, lo que nos orientará al estudio y manejo posterior.


Bibliografía

1.-Halpern JA, Chughtai B, Ghomrawi H. Cost-effectiveness of Common Diagnostic Approaches for Evaluation of Asymptomatic Microscopic Hematuria. JAMA Intern Med. 2017;177(6):800–807. doi:10.1001/jamainternmed.2017.0739
2.-  Niemi, Matthew A. et al. Evaluation of Microscopic Hematuria: A Critical Review and Proposed Algorithm Advances in Chronic Kidney Disease 2015, Volume 22 , Issue 4 , 289 – 296
3.- Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria. N Engl J Med 2003; 348:2330
4.- Gleeson MJ et al. Comparison of reagent strip (dipstick) and microscopic haematuria in urological out-patients. Br J Urol.1993 Nov;72:594-6.
5.- Sharp VJ. Assessment of Asymptomatic Microscopic Hematuria in Adults. Am Fam Physician. 2013 Dec 1;88(11):747-754. 
6.- Rubinstein, Adolfo. Medicina familiar y práctica ambulatoria. 2da edición. Editorial panamericana 2008
7.- Davis, R., Jones, J. S., Barocas, D. A., Castle, E. P., Lang, E. K., Leveillee, R. J., ... Weitzel, W. (2012). Diagnosis, evaluation and follow-up of asymptomatic microhematuria (AMH) in adults: AUA guideline. Journal of Urology188(6 SUPPL.), 2473-2481. DOI: 10.1016/j.juro.2012.09.078
8.- Sharp VJ. Assessment of Asymptomatic Microscopic Hematuria in Adults. Am Fam Physician. 2013 Dec 1;88(11):747-754.
9.- Ziemba J, Guzzo TJ, Ramchandani P. Evaluation of the patient with asymptomatic microscopic hematuria. Acad Radiol 2015 Aug;22(8):1034-7. Epub 2015 Jun 19 
10.- Sharp VJ. Assessment of Asymptomatic Microscopic Hematuria in Adults. Am Fam Physician. 2013 Dec 1;88(11):747-754. 
11.- Grossfeld GD, Litwin MS, Wolf JS et al: Evaluation of asymptomatic microscopic hematuria in adults: the American Urological Association best practice policy--part I: definition, detection, prevalence, and etiology. Urology 2001; 57: 599
12.- Yarmenitis S. Performance of computed tomographic urography in diagnosis of upper urinary tract urothelial carcinoma, in patients presenting with hematuria: Systematic review and meta-analysis. Eur J Radio. 2010 Feb;73(2):334-8. Epub 2008 Dec 6.