HEPATITIS A, PREVENCIÓN PRE Y POST EXPOSICIÓN


Autora: Dra. Carla Faivovich B., Residente Medicina Familiar PUC

Editor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC
Fecha: 24 de octubre de 2017

INTRODUCCIÓN 1,2

El virus Hepatitis A se encuentra presente a lo largo de todo el territorio chileno. La incidencia de casos en el pais registró un fuerte descenso entre los años 2002 y 2004, en relación a las campañas sanitarias realizadas para prevenir el Cólera. Tras esto se ha mantenido estable en torno a los 500 casos notificados por año.

Chile se clasifica hoy dentro de las zonas geográficas de prevalencia intermedia de Hepatitis A, definida por la prevalencia de anticuerpos contra el virus en distintos rangos etáreos. Su incidencia se comporta de manera estable, pero desarrollando brotes aislados cada cierto número de años. Durante 2017 los casos de Hepatitis A han aumentado en todas las regiones de Chile, comportándose como un año de brote.

¿CUÁL ES EL MECANISMO DE CONTAGIO DE LA HEPATITIS A?

La transmisión del virus Hepatitis A ocurre a través de un mecanismo fecal-oral. Esto implica que los grupos de mayor riesgo en Chile son los niños sin control de esfínter y sus cuidadores, incluyendo familiares y personal de párvulos. Durante los últimos años se discute un mecanismo de transmisión sexual del virus, sin embargo se ha concluido que la transmisión en estos casos no habría ocurrido a través de secreciones sino por un mecanismo fecal-oral asociado a relaciones sexuales de tipo anal o anal-oral.3

 

¿CÓMO PREVENIR NUEVOS CASOS DE HEPATITIS A EN PACIENTES NO EXPUESTOS AL VIRUS?

Las diferentes alternativas de prevención pre-exposición pueden dividirse en 3 grupos prinicipales:

  • Medidas de Higiene

Aspecto fundamental para prevenir ésta y otras infecciones. Dentro de estas medidas se encuentran el lavado de manos, limpiar superficies y utensilios de cocina con cloro, evitar consumo de alimentos crudos en zonas de alta prevalencia del virus o cocinarlos a más de 85ºC por al menos 1 minuto, lo que mata al virus Hepatitis A.3

  • Vacunas Hepatitis A

En Chile se encuentran disponibles vacunas de distintos laboratorios, todas con virus inactivado, en dosis para adultos y niños, para ser administradas a partir de los 12 meses de vida. Ambas presentaciones se administran en 2 dosis, separadas por un intervalo de 6 meses cada una.

La protección que confieren las vacunas sería de por vida, según estimaciones realizadas a partir de niveles de anticuerpos en estudios de seguimiento a mediano plazo. Estudios de seguimiento más extensos no se han realizado dado que es una vacuna relativamente nueva.4

Una revisión sistemática (RS) de la Colaboración Cochrane del año 2012, de buena calidad metodológica pero con diverso riesgo de sesgo entre los estudios primarios, evaluó la efectividad y seguridad de la Vacuna contra Hepatitis A en pacientes sin exposición previa al virus. Se realizó comparación con placebo para los siguientes resultados:

  • Desarrollo de cuadro clínico de hepatitis: El grupo vacunado presentó significativamente menos casos de hepatitis sintomática (RR 0.12, p 0.000016, I2 36%)
  • Ausencia de anticuerpos contra virus Hepatitis A: el grupo vacunado presentó significativamente menos pacientes que no desarrollaron inmunidad contra Hepatitis A, en relación al grupo placebo (RR 0.01, p <0.00001, I2 0.0%)
  • Efectos Adversos: No hubo diferencias significativas entre los efectos adversos reportados en ambos grupos (RR 0.98, p 0.91, I20.0%)5 
  • Inmunoglobulina Hepatitis A

Su gran desventaja en relación a la vacuna es que la duración de la inmunidad que confiere cada dosis es de 1 a 2 meses.
En casos sin exposición previa al virus, se reserva su uso para:

  • pacientes con contrainidicación de administración de vacuna Hepatitis A (menores de 1 año o alergia a alguno de sus componentes)
  • pacientes con patología hepática de base que no alcancen a recibir esquema de vacunación completo antes de viajar a zonas de alta prevalencia.6 

¿CÓMO PREVENIR LA ENFERMEDAD EN LOS CONTACTOS DE PACIENTES CON HEPATITIS A?

La prevención post-exposición a Hepatitis A está indicada para 7:

  • el grupo familiar o contactos sexuales de pacientes con Hepatitis A confirmada
  • en casos de brotes que afecten a salas cunas, jardines infantiles, personal de salud o manipuladores de almimentos.

Las alternativas disponibles para realizar la prevención post exposición en estos grupos de riesgo, son la Vacuna Hepatitis A y la Inmunoglobulina Hepatitis A. Ambas tienen buena efectividad si se administran en los primeros 14 días tras el contacto con el caso sintomático.

Un estudio clínico randomizado (RCT) publicado en NEJM el año 2007, de buena calidad metodológica, comparó la efectividad de la vacuna versus inmunoglobulina en pacientes expuestos al virus Hepatitis A (hasta 14 días antes). El estudio reportó los siguientes resultados:

  • Hepatitis subclínica (pacientes asintomáticos, con IgM Hepatitis A positiva y SGPT >2 veces sobre el valor normal): Un 3,5% de los pacientes que recibieron profilaxis con vacuna desarrollaron cuadro de hepatitis subclínico, en comparación con un 2,7% del grupo que recibió inmunoglobulina. La diferencia entre ambos grupos no es estadisticamente significativa (RR 1.32 (IC 0.69 - 2.55) ).
  • Hepatitis clínica (cualquier síntoma de Hepatitis más IgM Hepatitis A positiva y SGPT >2 veces sobre el valor normal): Un 4,1% de los pacientes del grupo vacunado desarrolló cuadro clínico de hepatitis, en comparación con un 3,0% del grupo que recibió inmunoglobulina. La diferencia entre ambos grupos no es estadisticamente significativa (RR 1.37 (IC 0.675- 2.54) ).

Por la mayor duración de la protección que confiere la vacuna, el mecanismo recomendado para realizar la profilaxis post exposición es la vacuna, salvo que existan contraindicaciones formales para su uso.8 

RESUMEN

La hepatitis A ha mantenido una incidencia estable en la última década en Chile, con aumentos del número de casos en los años de brote.
Una buena estrategia para prevenir el contagio es la prevención pre-exposición, que además de las medidas higiénicas considera vacunación o inmunoglobulina en los casos en que la vacuna esté contraindicada. La vacuna ha demostrado ser efectiva y segura.
En contactos de pacientes con Hepatitis A confirmada la prevención se realiza con Vacuna Hepatitis A dentro de los primeros 14 días post exposición. Esta estrategia muestra una alta efectividad, evitando aproximadamente el 96% de los contagios. En caso de contraindicación para recibir la vacuna, la prevención post-exposición puede realizarse con inmunoglobulina, con una efectividad comparable a la de la vacuna, pero con un período de protección no mayor a 1-2 meses.  

REFERENCIAS

1.- Ibarra V, Humberto. (2007). Cambios en la epidemiología de las hepatitis virales en Chile y consideraciones en estrategias de prevención. Revista médica de Chile, 135(2), 229-239.
2.- Departamento de estadísticas e información en salud (DEIS), Ministerio de Salud, Gobierno de Chile.  Enfermedades de Notificación Obligatoria, Serie histórica 1950 – 2014. (Disponible en:  http://www.deis.cl/estadisticas-eno/. Consultado el: 10/01/2018)
3.- Quirós-Tejeira R. (2016) Overview of hepatitis A in children. Uptodate. (Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hepatitis-a-virus-infection-in-children?search=hepatitis%20a&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2. Consultado el: 10/01/2018)
4.- Cofré J., Abarca K. (2003). Vacuna anti hepatitis A. Revista chilena de infectología20(4), 243-252. 
5.- Irving GJ, Holden J, Yang R, Pope D. (2012) Hepatitis A immunisation in persons not previously exposed to hepatitis A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 7. Art. No.: CD009051
6.- Chopra S. (2017) Hepatitis A Virus Infection: Prevention. Uptodate. (Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/hepatitis-a-virus-infection-prevention?search=hepatitis%20a&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=3. Consultado el: 10/01/2018).
7.- Hepatitis A Questions and Answers for Health Professionals. Centers for Desease Control and Prevention (CDC). (Disponible en: https://www.cdc.gov/hepatitis/hav/havfaq.htm#vaccine. Consultado el 10/01/2018).
8.- John C. Victor. (2007) Hepatitis A Vaccine v/s Immune Globulin for post exposure prophylaxis. The New England Journal of Medicine, 357:1685-1694.