ABORDAJE INICIAL DEL NIÑO CON VÓMITO

Autor: Dra. Mayra Manzano S., Residente Medicina Familiar mención Niño PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC

INTRODUCCIÓN (1, 2)

El vómito es un síntoma frecuente en pediatría. Puede presentarse en un espectro variado de enfermedades que involucran varios sistemas, tales como gastrointestinal, neurológico, renal y psiquiátrico.

La significación clínica del vómito es muy variable. Puede ser el síntoma de un proceso banal y autolimitado, o la primera manifestación de un proceso más grave.

DEFINICIONES AFINES (2, 3)

  • Vómito: Fuerte expulsión oral del contenido gástrico, asociado con la contracción de la musculatura.
  • Náusea: Sensación de desagrado que puede preceder al vómito. Puede presentarse con o sin vómito secundario.
  • Regurgitación: Desplazamiento sin esfuerzo del contenido gástrico hacia esófago y cavidad oral.
  • Rumiación o merecismo: Masticar y tragar alimentos regurgitados que han vuelto desde el estómago a la boca de manera voluntaria, a pocos minutos de comer o durante la comida.

EVALUACIÓN

La evaluación del niño con vómito debe comenzar con una cuidadosa historia clínica y examen físico, lo que en mayor parte de los casos será suficiente para estimar la causa del vómito.

Historia clínica (2, 4, 5):

    • Detallar el inicio y el patrón de los vómitos (agudo, crónico o episódico).
    • Síntomas asociados como: dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, cefalea, rigidez del cuello, fiebre, polidipsia, polifagia, poliuria, disuria, síntomas respiratorios, vértigo.
    • Explorar exposiciones recientes a contactos con síntomas similares.
    • Historia alimentaria
    • Historia de ingestión, u oportunidad de ingestión, de medicamentos o sustancias tóxicas.
    • Historial médico del niño como: anomalías o enfermedades congénitas, retraso en el desarrollo y síntomas o trastornos neurológicos.
    • Antecedentes familiares.  

Examen físico:

    • Evaluar perfusión y estabilidad cardiovascular.
    • Evaluar el grado de deshidratación.
    • Examinar exhaustivamente el abdomen, así como los sistemas respiratorio, cardíaco y neurológico (4). 

 

SIGNOS DE ALARMA EN UN NIÑO CON VÓMITOS

La tabla 1 resume los signos de alarma que deben buscarse de manera dirigida en niños con vómitos.
Tabla 1: Signos de alarma en niños con vómitos y su interpretación.

Signos de alarma

Comentarios o consideraciones de diagnóstico

Vómitos persistentes:

  • > 12 horas en recién nacido
  • > 24 horas en niños <2 años
  • > 48 horas en niños mayores
  • Riesgo de deshidratación y/o desequilibrio electrolítico
  • Incrementa la posibilidad de trastorno subyacente sistémico o metabólico

Letargia profunda

  • Incrementa la posibilidad de trastorno subyacente sistémico o metabólico

Pérdida significativa de peso

Vómito bilioso

  • Sugiere obstrucción intestinal, especialmente en un neonato

Vómito en proyectil

  • Sugiere estenosis pilórica (lactante de 3-6 semanas de edad)
  • Sugiere obstrucción intestinal, síndrome de vómito cíclico

Hematemesis

  • En hematemesis severa sugiere várices esofágicas
  • En hematemesis leve se debe considerar posibilidad de lesión en el esófago (desgarro de Mallory-Weiss) o estómago (gastropatía por prolapso)

Hematoquecia

  • Requiere descartar intususcepción (en lactantes y niños pequeños), colitis infecciosa, o enfermedad inflamatoria intestinal

Distensión abdominal marcada, signos peritoneales

  • Sugiere obstrucción intestinal o proceso intra abdominal (ej. apendicitis)

Fontanela abombada (lactantes)

  • Sugerente e hidrocefalia o meningitis

Cefalea, desencadenantes posicionales de vómitos, vómitos al despertar, ausencia de náusea

  • Sugiere aumento de la presión intracraneal (ej. masa del SNC, hidrocefalia, pseudotumor cerebral)

Alteración de la conciencia, convulsiones o alteraciones neurológicas focales

  • Orienta a ingestión de tóxicos, cetoacidosis diabética, masa del SNC o error innato del metabolismo

Historia o signos físicos de trauma

  • Requiere descartar lesión intracraneal o intraabdominal (ej. hematoma duodenal)

Hipotensión desproporcionada a la enfermedad aparente, y /o hiponatremia con hiperkalemia

  • Sugiere crisis adrenal

Fuente: Adaptado de: Di LORENZO, C. Approach to the infant or child with nausea and vomiting. UpToDate, junio 01 2017

TRATAMIENTO DE UN NIÑO CON VÓMITOS

El tratamiento debe dirigirse hacia la etiología subyacente. Las anomalías electrolíticas, metabólicas o deficiencias nutricionales deben ser corregidas.

Los antieméticos son útiles para determinadas causas de vómitos persistentes. No se recomiendan para vómitos de etiología desconocida, y no son apropiados para el tratamiento de vómitos causados ​​por anomalías anatómicas o abdomen quirúrgico (2).

Existen estudios antiguos que evalúan la efectividad de domperidona, dexametasona y prometazina. Estos estudios tienen tamaños de muestra pequeños, baja calidad metodológica y revelan resultados inconsistentes. Su uso no es recomendable, especialmente a la luz de las preocupaciones sobre la seguridad de estos medicamentos en los niños (6).
Indicaciones aceptables para el uso de antieméticos (Ondansetrón: 0,2 mg/kg vía oral; 0,15 mg/kg vía parenteral (máximo 4 mg) (6)

  • El niño no puede tomar por vía oral debido a vómitos persistentes
  • Vómitos postoperatorios
  • Vómitos inducidos por quimioterapia
  • Síndrome de vómito cíclico

 RESUMEN

    • Para la evaluación inicial de un niño con vómitos es importante tener en cuenta su edad, duración de la enfermedad y estado clínico general del paciente.
    • Existe una amplia gama de diagnósticos diferenciales. La historia clínica y examen físico son pilares fundamentales del diagnóstico.
    • Existen diversos signos de alarma a los que debemos estar atentos en el momento de evaluar a un niño con vómito.
    • Son contadas las indicaciones del uso de antieméticos como el ondansetrón.

REFERENCIAS

1.- ALARCÓN, T. et. al. (2015) Manual de Gastroenterología Infantil. Lactante vomitador – RGE madurativo. Pàg. 27
2.- DI LORENZO, c. Approach to the infant or child with nausea and vomiting. UpToDate, junio 01 2017
3.- DÍAZ, J. et al. Manejo Del Niño Vomitador. Hospital Central De Asturias. Capítulo 20. Pág.  171. https://Www.Aeped.Es/Sites/Default/Files/Documentos/Vomitos.PDF
4.- WRIIGTH, M.  Vomiting.  Pediatric Emergency Medicine Secrets.,Chapter 29, 200-207. Enero 2015
5.- PARASHETT, K and CROFFIE, V.  Vomitign. Pediatrics in review 2013;34;307
6.- SINGHI, s.  et al. Management of a child with vomiting. Symposium On Pgimer Management Protocols In Gastrointestinal Emergencies. Indian J Pediatr (April 2013) 80(4):318–325