SANGRADO UTERINO ANORMAL EN EDAD FÉRTIL: APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA PARA ATENCIÓN PRIMARIA

Autor: Dra. Camila Olivares B. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Isabel Mora M. Médico Familiar PUC.

Definiciones

El ciclo menstrual normal se ha definido como todo aquel que cumpla con los siguientes parámetros³:
a) duración del periodo menstrual entre 4 a 8 días
b) duración del ciclo menstrual total de 24 a 38 días.
c) variabilidad ciclo a ciclo de no más de 20 días en los últimos 12 meses
d) Ausencia de sangrado intermenstrual
e) cantidad de sangrado menor a 80 cc por ciclo, sin afectación de calidad de vida ni repercusiones físicas (por ejemplo, anemia ferropénica).
Se denomina Sangrado Uterino Anormal (SUA) crónico a toda aquella alteración del sangrado uterino en cuanto a cantidad, duración o periodicidad, presente en la mayoría de los ciclos por los últimos 6 meses. Este problema puede afectar hasta un 30% de las mujeres en edad fértil⁴, constituyendo un importante motivo de consulta en atención primaria, asociándose además a impacto significativo en la calidad de vida de las mujeres que afecta.
Por otra parte, se denomina SUA agudo a cualquier episodio de sangrado menstrual abundante que, en la opinión del clínico, es de suficiente cuantía para requerir una intervención inmediata que prevenga mayor pérdida sanguínea.

Valoración inicial

Como evaluación inicial de toda paciente que consulta por SUA en atención primaria, debemos valorar la eventual repercusión de este sangrado en la estabilidad hemodinámica de la paciente y la necesidad de reanimación o derivación a servicio de urgencias.

Al enfrentarnos a una paciente estable, lo segundo que debemos definir es si existe la posibilidad de embarazo, si es así, confirmar o descartar ésta con una prueba de β- hCG sensible (en plasma u orina según disponibilidad).
Ante una paciente no embarazada, es necesario realizar una anamnesis y examen físico que permitan caracterizar el sangrado, en cuanto a:

  • Origen: descartar hematuria, sangrado rectal, u otras. Importante valorar presencia de lesiones del cuello uterino.
  • Cantidad: Nos orientan a sangrado patológico el cambio de apósitos más frecuente que uno por hora, y la presencia de coágulos mayores a 2,5 cm (en Chile, 2,5 cm es aproximadamente una moneda de 500 pesos) ⁵.
  • Regularidad: Podemos apoyarnos en el uso de cartillas menstruales o aplicaciones para teléfonos móviles.

Aproximación etiológica

Para alcanzar consenso en cuanto a la valoración diagnóstica y manejo inicial del SUA, en 2011 la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) diseñó el sistema PALM-COEIN¹, el cual divide las causas del SUA en estructurales y funcionales, reconociendo además la posible coexistencia de dos o más causas.

Patología estructural: PALM (Poliposis, Adenomiosis, Leiomiomas y Malignidad).

Debe sospecharse ante todo SUA que se presenta en mujeres mayores de 40 años, siendo más infrecuente en mujeres menores. Su screening es mediante ecografía transvaginal (Eco-TV). En su interpretación, debe tenerse en cuenta que el grosor endometrial en la Eco-TV puede alcanzar hasta 16 mm en la pre menopausia, sin constituir un valor patológico.

Patología funcional: COEIN (Coagulopatía, Ovulación, Endometrial, Iatrogénica, No clasificada).

  • Coagulopatía: Desorden sistémico de la hemostasia. Sospechar en todo sangrado uterino abundante presente
    desde la menarquia. Este elemento se encuentra presenta hasta en un 20% de mujeres con SUA⁶, de las cuales hasta un 13% presentan Enfermedad de Von Willebrand (VW). En pacientes con SUA y otros elementos en la historia clínica sugerentes de trastorno de la coagulación, se sugiere estudio con hemograma, pruebas de coagulación y panel de VW⁷.
  • Ovulación: Se refiere a la disfunción ovulatoria de cualquier causa. Típicamente se presenta con metrorragia (sangrado irregular, abundante y prolongado), ocasionalmente con amenorrea. Sus causas principales son la anovulación primaria (normal en los primeros años posteriores a la menarquia), el síndrome de ovario poliquístico, y el declive en la función ovárica previo a la menopausia. Otras causas que considerar son el ejercicio intenso, el estrés severo, algunos fármacos asociados a hiperprolactinemia (antipsicóticos, antieméticos, metildopa) y otros desórdenes sistémicos como los trastornos de la función tiroidea, el síndrome de Cushing, la enfermedad renal crónica y la disfunción hepática.
  • Endometrial: La disfunción endometrial es un diagnóstico de exclusión, cuya base fisiopatológica se teoriza en torno a un trastorno primario del endometrio por desregulación de factores pro y antiinflamatorios. Su presentación clínica es la menorragia (sangrado regular, abundante, frecuentemente asociado a dismenorrea), en la cual se han descartado las causas estructurales y otras funcionales.
  • Iatrogénica: Especialmente referido al sangrado que se produce por el uso de métodos anticonceptivos hormonales. Por convención, el uso de anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios se clasifica en la categoría “coagulopatía”.  
  • No clasificada: Engloba causas de baja prevalencia no clasificables en categorías anteriores, tales como Hipertrofia Miometrial, Malformaciones Arterio-Venosas, o Endometritis Crónica.

 Laboratorio Inicial en APS

Basándose en las recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica de la Sociedad Canadiense de Ginecología y Obstetricia, se recomienda estudiar con hemograma completo a toda paciente con SUA. La prueba sensible de β- hCG debe considerarse ante la posibilidad de embarazo. El laboratorio de coagulopatía no es obligatorio de realizar en toda paciente, a menos que presente otros antecedentes en la historia personal o familiar que orienten a coagulopatía. Las pruebas de función tiroidea deben realizarse ante otros elementos de sospecha clínica de hipotiroidismo.

Estudio con imágenes ⁹

El examen imagenológico inicial de elección en el SUA es la ecografía transvaginal. Ésta debe realizarse siempre que existan factores de riesgo, historia o examen físico sugerentes de patología estructural. La solicitud de imágenes puede omitirse en la primera evaluación ante un examen físico normal asociado a historia sugerente de anovulación. Sin embargo, se recomienda realizar ante síntomas persistentes o refractarios a tratamiento. 


Figura 1. Aproximación inicial del Sangrado Uterino Anormal en Atención Primaria.

 

 

 

 

 

 

 

 




Conclusiones

  • El SUA es un problema altamente prevalente en la población femenina en edad fértil. Su origen es multifactorial y un desafío diagnóstico en la práctica clínica.
  • Como aproximación inicial, es relevante determinar el estado hemodinámico de la paciente, objetivar el origen del sangrado y descartar la posibilidad de embarazo.
  • El sistema PALM COEIN categoriza etiologías estructurales y funcionales, reconociendo la posibilidad de coexistencia de ambas.
  • El estudio inicial en APS incluye anamnesis detallada y examen físico asociados a toma de hemograma completo, valorando caso a caso la necesidad de prueba de β- hCG, laboratorio de coagulopatía, pruebas de función tiroidea y ecografía transvaginal.

 Bibliografía

¹Bacon J, Abnormal Uterine Bleeding: Current Classification and Clinical Management. Obst Gynecol Jun 2017
²Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS, FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113:3.
³Fraser IS, Critchley HO, Munro MG, et al. A process designed to lead to international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding. Fertil Steril 2007;87(3):466–76
⁴Kadir RA, Economides DL, Lee CA, Sabin CA, Owens D. Frequency of inherited bleeding disorders in women with menorrhagia. Lancet1998;351:485–9
⁵Nirupauma K, Abnormal uterine bleeding in adolescents: Evaluation and approach to diagnosis. Uptodate oct 2017.
⁶Bacon J, Abnormal Uterine Bleeding: Current Classification and Clinical Management. Obst Gynecol Jun 2017
⁷Kouides PA, Conard J, Peyvandi F, Lukes A, Kadir R. Hemostasis and menstruation: appropriate investigation for underlying disorders of hemostasis in women with excessive menstrual bleeding. Fertil Steril 2005;84(5):1345–51.
⁸ Singh S, Best C, Dunn S. Abnormal Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women, SOCG Clinical Practice Guideline. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, No. 292, May 2013
⁹ Doubilet P. Diagnosis of abnormal uterine bleeding with imaging. Menopause. 2011;18(4):421.