SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO ENFRENTAMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Autor: Dra. Nicole D’Aguzan A. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora, Docente Medicina Familiar PUC
Fecha: 14 de noviembre de 2017

Introducción

El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) corresponde a un síndrome caracterizado por disfunción ovulatoria, hiperandrogenismo y alteraciones en la morfología ovárica. Heterogéneo en sus formas clínicas, se han establecido diferentes criterios diagnósticos los cuales se resumen en la Tabla 1.

Tabla 1: Criterios diagnósticos de SOP¹


Criterio

NIH

Rotterdam

AE-PCOS

Oligomenorrea

+

+/-

+/-

Hiperandrogenismo clínico o bioquímico

+

+/-

+

Morfología ovárica poliquística

+/-

+/-

+/-

+: presente, -: ausente. NIH: National Institute of Health, AE-PCOS: Androgen Excess and Polycystic Ovary Syndrome Society. NIH, oligomenorrea e hiperandrogenismo con o sin morfología ovárica poliquística; Rotterrdam, al menos dos de los tres criterios; AE-PCOS, hiperandrogenismo y oligomenorrea o morfología ovárica poliquística.

Importancia: Asociación con otras patologías
Según el criterio utilizado, la prevalencia de SOP varía entre 6% a 10%². La importancia del diagnóstico radica en su asociación con diversas patologías gineco-obstétricas y metabólicas. 

  1. Complicaciones obstétricas. Una revisión sistemática de estudios observacionales³, identificó asociación entre SOP y diabetes gestacional con OR 3.43; SOP y preeclampsia, OR 2.17; SOP y parto prematuro, OR 1.93; SOP y cesárea, OR 1.74; y SOP e ingreso a unidad de cuidados intensivos neonatal, OR 2.32.
  2. Complicaciones ginecológicas. Una revisión sistemática de estudios observacionales⁴, identificó un riesgo casi tres veces mayor para cáncer de endometrio en pacientes con SOP (OR 2.89).
  3. Complicaciones metabólicas. Un estudio observacional prospectivo, identificó un riesgo de intolerancia a la glucosa 2.7 veces mayor (OR 2.76) en pacientes con SOP comparado con controles sanas ajustadas por edad y peso⁵. Del mismo modo, el riesgo de Diabetes Mellitus tipo 2 de las mujeres con SOP sería 2.3 veces mayor comparada con controles sanos ajustado por edad y peso⁶.

Sin embargo, pese a las asociaciones descritas, la evidencia no es concluyente respecto a si las pacientes con SOP presentan mayor riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular¹.

Enfrentamiento clínico
El enfrentamiento clínico de pacientes con SOP varía según sean adultas o adolescentes. Las alteraciones menstruales, así como el hiperandrogenismo clínico (acné, alopecia e hirsutismo), son síntomas propios de la adolescencia, por lo que diferenciar lo normal de lo patológico requiere algunas consideraciones que se detallan en la Tabla 2 y Tabla 3.

Tabla 2: Alteraciones menstruales en pacientes con SOP adultas y adolescentes⁷


Paciente 

Ciclos por año

Duración

Adulta

< 8 ciclos al año

Ciclos > 35 días

Adolescente

Ausenta a los 15 años o tras 2-3 años de la telarquia

A 2 años de la menarquia, ciclos de < 20 días o > 45 días

Ciclos de > 90 días independiente de la menarquia

Tabla 3: Hiperandrogenismo clínico en pacientes con SOP adultas y adolescentes


Paciente

Acné

Hirsutismo

Alopecia

Adulta

Persistente o que empeora a los 25-30 años

Ferriman Gallwey
> 8 puntos

Distribución androgénica

Adolescente

Inflamatorio moderado a severo. No responde a tratamiento

Ferriman Gallwey
> 8 puntos

Infrecuente

El Score de Ferriman Gallwey es un score clínico ampliamente utilizado para la evaluación de hiperandrogenismo. En pacientes adolescentes, no existe consenso respecto a los criterios clínicos de hiperandrogenismo⁷, no así en la paciente adulta, en la que es posible omitir el estudio de laboratorio si la clínica es evidente.

El diagnóstico diferencial del SOP debe siempre incluir: embarazo, hiperplasia adrenal congénita no clásica, tumor virilizante de ovario o suprarrenales (hirsutismo rápidamente progresivo, voz ronca, virilización), hiperprolactinemia (galactorrea), otras endocrinopatías (hipotiroidismo, enfermedad de Cushing, acromegalia) y el uso de drogas (Ácido Valproico, esteroides). A los diagnósticos anteriores, se suma la anovulación fisiológica del adolescente, razón por la que, en estas pacientes, es necesario hacer seguimiento para confirmar o descartar la presencia de SOP.

En relación al laboratorio, el estudio de hiperandrogenismo en una paciente adolescente o en una adulta sin examen físico concluyente, debe ser a partir del Índice de Andrógenos Libres, pues sería el test con mejores propiedades diagnósticas al compararlo con testosterona libre, testosterona total, androstenediona y dehidroepiandrosterona, siendo su sensibilidad de 83.3% y especificidad de 87.5%⁸. Se recomienda medir otros andrógenos sólo si la clínica es sugerente de otros diagnósticos (por ejemplo, tumores virilizantes). En las pacientes adolescentes, dadas las fluctuaciones normales de la testosterona con la pubertad, no existe un punto de corte establecido, y se sugiere utilizar como criterio la elevación del valor para adultas⁹.   

El diagnóstico de morfología ovárica poliquística se realiza por medio de la ecografía transvaginal, existiendo dos criterios para su diagnóstico¹º: presencia de 12 folículos (2-9 mm) en al menos un ovario, o tamaño ovárico mayor a 10mm (Rotterdam); presencia de 25 folículos (2-9 mm) en al menos un ovario, o tamaño ovárico mayor a 10mm (AE-PCOS). En nuestro medio, se sigue utilizando el criterio de Rotterdam, pese a ser menos específico. En pacientes adolescentes, el único criterio válido es el tamaño ovárico mayor a 10 mm.

Tras haber analizado la información descrita, cabe preguntarse si es posible realizar el diagnóstico de SOP en atención primaria. En pacientes adultas, si la clínica es compatible con hiperandrogenismo y oligomenorrea, pueden no solicitarse Índice de Andrógenos libres (IAL) ni ecografía. En pacientes adolescentes, sería necesario realizar IAL y seguimiento. En ambos casos, se recomienda solicitar 17-hidroxiprogesterona para descarte de Hiperplasia Adrenal Congénita.

Tratamiento
El tratamiento tiene por objetivo mejorar la fertilidad, tratar hirsutismo y acné, disminuir el riesgo de síndrome metabólico, prevenir cáncer endometrial y mejorar la calidad de vida de estas pacientes, teniendo en consideración el balance de riesgos y beneficios de las intervenciones. Nos enfocaremos en las intervenciones disponibles en atención primaria.

  1. Dieta y ejercicio. Una revisión sistemática de ensayos clínicos randomizados evaluó el efecto de dieta hipocalórica y ejercicio aeróbico 150 minutos por semana, comparado con placebo. El estudio no incorpora resultados en fertilidad. Hubo una reducción significativa en baja de peso, pero esto no se tradujo en aumento del número de ciclos menstruales, reducción clínicamente significativa del hirsutismo ni cambios en niveles de glicemia y colesterol¹¹.
  1. Anticonceptivos. No se encontraron revisiones sistemáticas confiables que comparasen anticonceptivos con placebo. Al evaluar entre anticonceptivos con propiedades antiandrogénicas (Drospirenona) versus anticonceptivos derivados de testosterona (Desogestrel), la primera restablece un mayor número de ciclos menstruales y disminuiría hirsutismo; sin embargo, la evidencia es de muy baja calidad, por lo que, si bien los expertos prefieren el uso de anticonceptivos con propiedades antiandrogénicas, no existe evidencia de buena calidad que respalde lo anterior por sobre otros anticonceptivos, y debe tenerse en cuenta el perfil de efectos adversos, en particular el riesgo de trombosis venosa profunda¹². 
  1. Metformina. Una revisión sistemática de buena calidad concluyó que Metformina comparada con placebo, podría aumentar la tasa de ovulación y probablemente aumenta la tasa de embarazo; sin embargo, no aumentaría los nacidos vivos ni disminuye la tasa de aborto espontáneo. Por lo anterior, los autores consideran que su rol en fertilidad parece ser limitado. En relación a número de ciclos menstruales, podría aumentar el número de ciclos en pacientes con SOP comparado con placebo. En términos de resultados metabólicos, no reduciría significativamente el peso ni glicemia de ayuno. Por último, los efectos adversos gastrointestinales son estadística y clínicamente mayores en los pacientes con Metformina¹³.

Considerando las limitaciones en cuanto a estudio y tratamiento en nuestro medio, es importante derivar a pacientes con deseo de fertilidad, síntomas atípicos que hagan sospechar otros trastornos, especialmente en el caso de sospecha de tumor virilizante, hiperandrogenismo familiar o falta de respuesta a tratamiento.

Conclusiones

  1. El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP), es un síndrome caracterizado por disfunción ovulatoria, hiperandrogenismo y alteraciones en la morfología ovárica.
  2. La importancia del diagnóstico de SOP radica en su asociación con diversas patologías, entre ellas, gineco-obstétricas y metabólicas. Pese a las asociaciones descritas, la evidencia no es concluyente respecto a SOP y riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular.
  3. El enfrentamiento clínico de pacientes con SOP varía según sean adultas o adolescentes. Las alteraciones menstruales y el hiperandrogenismo (acné, alopecia e hirsutismo), pueden ser normales en adolescencia, por lo que, en estas pacientes, no existe consenso, y es necesario su seguimiento.
  4. El Índice de Andrógenos Libres sería el test con mejores propiedades diagnósticas para pesquisa de hiperandrogenismo. Siempre descartar hiperplasia adrenal congénita con 17-hidroxiprogesterona.
  5. El uso de intervenciones como dieta y ejercicio permitirían reducir el peso de las pacientes, pero no aumentar el número de ciclos menstruales ni mejorar acné e hirsutismo. Se recomienda considerando la asociación con síndrome metabólico.
  6. Los anticonceptivos orales son el tratamiento de primera línea para regularizar ciclo menstrual e hiperandrogenismo, no obstante, no hay evidencia de buena calidad que favorezca el uso de anticonceptivos con perfil antiandrogénico.
  7. Metformina tendría un rol limitado en fertilidad y presenta efectos adversos gastrointestinales significativos.

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