ITU FEBRIL: PROFILAXIS ANTIBIÓTICA EN EL NIÑO POST PRIMER EPISODIO

Autor: Dra. Jessica León G. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

INTRODUCCIÓN

La infección del tracto urinario (ITU) febril es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la edad pediátrica1. Un 20% de los niños y niñas con ITU febril desarrollarán afectación cicatricial parenquimatosa, y en menor proporción y según el grado de afectación, hipertensión arterial (HTA), proteinuria y progresión del daño renal2.

La indicación de profilaxis antibiótica en los niños post ITU febril busca prevenir nuevos episodios, disminuyendo con esto el potencial desarrollo de nuevas cicatrices renales y el riesgo de daño renal crónico. Estos conceptos, pese a ser bastante generalizados3, son hoy puestos en duda por la evidencia disponible.

RECOMENDACIONES ACTUALES

  • Sociedad Chilena de pediatría (SOCHIPE)4

SOCHIPE sugiere iniciar profilaxis antibiótica post ITU febril en:

  • Niño menor de 2 años con ITU febril, hasta completar estudio de imágenes.
  • Diagnóstico antenatal de anomalía de vía urinaria.
  • Reflujo vesico ureteral (RVU) Grado III o mayor.
  • Disfunción vesical mientras mejora patrón miccional.
  • ITU recurrente.
  • Academia Americana de Pediatría (AAP) 5-6

AAP declara que las pruebas existentes actualmente muestran que la profilaxis antibiótica continua no muestra beneficios en recurrencia de ITU y riesgo de cicatriz renal en los niños con RVU, como se pensaba previamente. Propone como estrategia más adecuada el diagnóstico y tratamiento oportuno frente a un nuevo episodio, independientemente si el niño tiene o no RVU o si está recibiendo antibioticoterapia profiláctica5.
En resumen, propone que la profilaxis antibiótica no está recomendada en niños de 2 – 24 meses post primer episodio de ITU febril6.

  • Asociación Europea de Urología (AEU)7  
    • Propone considerar profilaxis antibiótica solo frente a niños con diagnóstico de RVU III o mayor.
  • Sociedad Canadiense de Pediatría (SCP)8
  • Propone que la profilaxis antibiótica no es ampliamente recomendada para grados I – III de RVU, considerar resultados de Ecografía reno vesical inicial.
  • National Institute for Health and Care Excellence (NICE)9
  • Propone que la profilaxis antibiótica no debería recomendarse rutinariamente en infantes y niños después de un primer episodio de ITU.

Las recomendaciones de las guías de práctica clínica internacionales sugieren no utilizar de rutina profilaxis antibiótica post primer episodio de ITU febril o hasta el estudio que demuestre la existencia de RVU desde Grado III o incluso desde grado IV. Esto difiere de las recomendaciones sugeridas a nivel nacional, que considera:

  • iniciar profilaxis hasta completar el estudio inicial en el menor de 2 años
  • mantener profilaxis si el estudio revela RVU mayor o igual a grado III o frente a otros escenarios tales como ITU recurrente, diagnóstico antenatal o existencia de disfunción vesical.  

EVIDENCIA ACTUAL

  • ¿La  profilaxis antibiótica disminuye el riesgo de recurrencia  de ITU en niños con/sin RVU?

Un revisión sistemática (RS) Cochrane (2011) de buena calidad metodológica buscó  determinar la eficacia y seguridad de la profilaxis antibiótica en prevenir la recurrencia de ITU en niños menores de 18 años10. La RS mostró:

  • que no existe diferencias en la recurrencia de ITU sintomática (síntomas y/o signos de ITU + urocultivo positivo) al comparar niños que reciben profilaxis versus quienes no reciben o reciben sólo placebo.
  • al analizar este mismo resultado pero considerando sólo estudios de mejor calidad metodológica de evidencia se muestra 0,68 veces menos riesgo de desarrollar ITU sintomática, con un Intervalo de Confianza (IC) cercano al no efecto (0,48 – 0,95). 
  • No se encontraron diferencias en cuanto a recurrencia de ITU sintomática al dividir a la población en niños con y sin RVU.

En base a estos resultados podemos concluir que el uso de antibióticos profilácticos probablemente reduce la recurrencia de ITU sintomática en los niños tratados, sin embargo, en los niños con ITU asociado a RVU (población de riesgo), la profilaxis antibiótica no muestra beneficios en la reducción de nuevos episodios de ITU sintomática. Esto, sumado a la baja prevalencia de RVU de alto grado (considerado de riesgo) no justifica su uso rutinario.  

  • ¿La profilaxis antibiótica disminuye el riesgo de cicatriz renal en niños con/sin RVU?

Una reciente RS (2017) de buena calidad metodológica buscó evaluar el efecto de la profilaxis antibiótica en el desarrollo de cicatriz renal en menores de 18 años.

La RS muestra que no hay diferencias en relación al desarrollo de cicatriz renal al comparar grupos con y sin profilaxis antibiótica, resultado que se mantiene en el análisis del grupo de niños con RVU11.

Podemos concluir que la profilaxis antibiótica probablemente hace poca o ninguna diferencia respecto a la formación de cicatriz renal en pacientes con RVU.

Los riesgos asociados al uso de profilaxis antibiótica sumado a los resultados presentados limitarían su uso extendido en la práctica clínica habitual.

RESUMEN

El uso ampliado de profilaxis antibiótica en el niño post primer episodio de ITU febril, destinado a prevenir nuevas ITU y el desarrollo de cicatrices renales, es una práctica hoy cuestionada.

Distintas guías han modificado sus recomendaciones al respecto, existiendo consenso sobre mantener la profilaxis sólo en grupos considerados “de riesgo” (niños con RVU grado III o mayor). 

La evidencia actual muestra que, si bien existen estudios que dan cuenta que la profilaxis antibiótica pudiera disminuir la recurrencia de ITU sintomática en niños, este efecto no se observa en el grupo de riesgo (niños con RVU), lo que limitaría nuestra indicación.
La profilaxis tampoco ha demostrado reducir la formación de cicatrices renales en pacientes con RVU, lo que también cuestionaría su uso en estos casos.

Frente a la recomendación de profilaxis antibiótica en niños post ITU febril es importante tener siempre presente las particularidades de cada paciente; edad, resultados de ecografía antenatal si tuviere, antecedentes familiares de RVU o enfermedad renal, síntomas sugerentes de obstrucción de la vía urinaria, así como los riesgos asociados al uso de antibióticos a largo plazo.

REFERENCIAS

1.- Cavagnaro, F. 2005. Infección Urinaria en la Infancia. Rev. chil. infectol. 22(2):161-168.
2.- Gonzalez, J. Rodríguez, L. 2014. Infección de vías urinarias en la infancia. Protoc diagn ter pediatr. 1: 91 – 108
3.- Cavagnaro, F. 2012. Infección urinaria en pediatría: Controversias. Rev. chil. Infectol. 29 (4):427 – 433.
4.- Salas, P. Barrera, P. Zambrano, P. Salgado, I. Lillo, A. 2012. Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Rev. Chil. Pediatr. 83 (3): 269-278.
5.-American Academy of Pediatrics. 2011. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Month. 128 (3). 594 – 610.
6.- American Academy of Pediatrics. 2016. Reaffirmation of AAP Clinical Practice Guideline: The Diagnosis and Management of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children 2 – 21 Months of Age. 138 (6). 1 – 5
7.- Asociación Europea de Urología. 2015. Urinary Tract Infections in Children: EAU/ESPU Guidelines. European Urology. 67. 564 – 558.
8.- Canadian Paediatric Society. Robinson, J. Finlay, J. Lang, M. 2014.  Urinary tract infection in infants and children: Diagnosis and management. Paediatr Child Health. 19(6): 315 – 19.
9.- National Institute for Health and Care Excellence. 2013. Urinary tract infection in infants,children and young people under 16. Guidelines. Disponible en: www.nice.org.uk
10.- Craig, W. 2011. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 3. Art. No.: CD001534.
11.- Hewitt, I. Pennesi, M. Morello, W. 2017. Antibiotic Prophylaxis for Urinary Tract Infection – Related Renal Scarring: A Systematic Review. PEDIATRICS. 139 (5) 1 – 8.