¿CÓMO DIAGNOSTICAR Y TRATAR LA INFECCIÓN URINARIA EN MUJERES EN APS?

Autor: Dra. Alejandra González Y. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M. Docente Departamento Medicina Familiar PUC


Fecha: 03 de Octubre 2017


Introducción


Se define Infección de tracto urinario (ITU) como la respuesta inflamatoria del urotelio a la invasión bacteriana, generalmente asociada a bacteriuria, piuria y síntomas1.  ITU es un nombre genérico que incluye múltiples cuadros clínicos, según la localización de la infección y del tipo de paciente afectado2. Constituye la infección ambulatoria más frecuente en EE.UU con alrededor de 8 millones de consultas al año3. Es más frecuente en mujeres, la incidencia anual en mujeres adultas es de hasta un 15% y la mitad de las mujeres ha tenido por lo menos un episodio antes de los 32 años2. La recurrencia es frecuente, se estima en 25% a los 6 meses del primer episodio3.

En hombres la incidencia es menor al 1% en menores de 50 años y aumenta en adultos mayores en relación al aumento del tamaño de la próstata o la instrumentación del tracto urinario4.

En este artículo se revisará el diagnóstico y manejo de la cistitis y pielonefritis en mujeres, orientado a la Atención primaria de salud (APS).

Diagnóstico

El diagnóstico de ITU integra tanto el cuadro clínico como exámenes de laboratorio.

Dentro de los síntomas de cistitis se describen: disuria, polaquiuria, urgencia miccional, dolor suprapúbico3. Además, se puede observar hematuria en pacientes que cursan con cistitis aguda.

Una revisión sistemática del año 2002 5 concluye que disuria, aumento de frecuencia miccional, hematuria, urgencia y dolor lumbar aumentan probabilidad de ITU con un LR + entre 1,5 y 2. Además la presencia de irritación y descarga vaginal disminuyen la probabilidad de ITU con un LR + entre 0,2 y 0,3. Esta misma revisión integra la presencia de distintos síntomas y signos, concluyendo que la combinación de disuria, frecuencia y ausencia de descarga o irritación vaginal aumentan la probabilidad de ITU con un LR+ 22,6.

Por lo tanto, la clínica por sí sola nos permite realizar el diagnóstico de ITU en mujeres jóvenes con combinación de síntomas sugerentes de cistitis aguda.

Con respecto al diagnóstico de Pielonefritis aguda, debemos sospecharla si se presenta fiebre, calofríos, dolor lumbar, náuseas, vómitos, con o sin síntomas de cistitis aguda3. Al examen físico, el signo clínico que aumenta la probabilidad de Pielonefritis es la sensibilidad a la palpación del ángulo costovertebral5.

El diagnóstico a través de exámenes de laboratorio incluye: dipstick o tira reactiva, sedimento urinario, orina completa y urocultivo. El dipstick o tira reactiva es una prueba diagnóstica disponible en la atención primaria, de rápido uso y fácil interpretación. Detecta la presencia de leucocito esterasa, que corresponde a >10 leucocitos/uL y nitritros producidos por enterobacterias6.  Es importante destacar que la producción de nitritos requiere de al menos 4 horas de incubación de orina6, por lo que se recomienda realizar el test en la primera orina de la mañana. En una revisión sistemática del año 20117 se evaluó el uso de dipstick para el diagnóstico de ITU. Esta revisión concluye que la presencia de nitritos y leucocito esterasa aumentan la probabilidad de ITU con     LR + de 6.51 (4.24 - 10.01) y LR +1.42 (1.23 - 1.57), respectivamente. Este test podemos solicitarlo ante la duda diagnóstica en pacientes con síntomas sugerentes de ITU, lo que nos permite decidir una conducta inmediata en APS.

El urocultivo es el examen de laboratorio confirmatorio que permite identificar el agente etiológico y además la susceptibilidad antibiótica.

Por lo anteriormente descrito, el diagnóstico de cistitis aguda en una mujer joven se realiza básicamente de acuerdo a la sospecha clínica y no requiere la realización de exámenes complementarios. Esta conducta nos permite iniciar terapia empírica de forma inmediata.

Las indicaciones de urocultivo son: sospecha de pielonefritis aguda, mujer embarazada, hombres, alteración anatómica/funcional de la vía urinaria, diabetes descompensada, inmunodepresión, insuficiencia renal y síntomas atípicos de ITU8,9. Estas condiciones de salud tienen más riesgo de reinfección o recurrencia, falla del tratamiento, infección por microorganismos resistentes y mayor morbimortalidad por ITU, por lo que es necesario identificar el agente etiológico y tratar según la susceptibilidad a antibióticos.

Tratamiento

El aumento de la resistencia antibiótica en la actualidad determina que el tratamiento de ITU debe considerar la susceptibilidad local para lograr un resultado óptimo y evitar el desarrollo de resistencia.

Según datos del laboratorio de microbiología de la P. Universidad Católica de Chile del año 2016,     E. coli es la bacteria más frecuente encontrada en muestras de orina de procedencia ambulatoria resultando positiva en el 79% de las muestras.

La susceptibilidad para E. coli se describe a continuación:

  • Nitrofurantoína 96%
  • Cotrimoxazol 86%
  • Ciprofloxacino 71%
  • Cefotaxima 92%
  • Cefuroximo 86%
  • Cefalotina 42% (predice susceptibilidad a cefadroxilo)

Según lo descrito en la literatura, se debe evitar el uso de antibióticos que tengan más del 20% de resistencia.

Con respecto a la duración del tratamiento, se ha propuesto en los últimos años antibioterapia acortada para el tratamiento de la cistitis aguda. Una revisión sistemática Cochrane del año 200511, comparó la duración de la terapia antibiótica acortada de 3 días, donde la mayoría de los estudios utilizó quinolonas, versus terapia prolongada de 5 o más días, donde se utilizaron diferentes familias de antibióticos. Esta revisión concluyó que no hubo diferencias significativas en la cura sintomática entre terapia acortada y prolongada; sin embargo, el tratamiento prolongado fue más efectivo que el tratamiento acortado en mantener la orina estéril a corto y largo plazo.

De acuerdo con la evidencia, la terapia antibiótica acortada es una opción de tratamiento para cistitis en mujeres.

En la tabla 1 se detallan los esquemas antibióticos propuestos por las sociedades internacionales de enfermedades infecciosas8,10 y que además concuerdan con la susceptibilidad en nuestro medio.

Finalmente, al término de la terapia antibiótica, si hay resolución de los síntomas no es necesario realizar urocultivo de control. Por el contrario, si hay persistencia de síntomas a las 48-72 horas o recurrencia en 1-2 semanas, se recomienda solicitar urocultivo y tratamiento según antibiograma3.

Tabla 1. Esquemas de tratamiento antibiótico para Cistitis y Pielonefritis

Diagnóstico

Tratamiento antibiótico

 Cistitis aguda

1° Nitrofurantoína macrocristales 100 mg cada 12 horas por 5 días
2° Cotrimoxazol forte (800/160mg) cada 12 horas por 3 días
3° Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 3 días
4° Betalactámicos por 7 días

 Pielonefritis

1° Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas por 7 días
2° Cotrimoxazol forte cada 12 horas por 14 días
3° Betalactámicos 10 – 14 días 

En conclusión, la ITU es una patología muy frecuenta en las consultas de APS, siendo las mujeres quienes la presentan con mayor frecuencia. Es posible diagnosticar la cistitis aguda en mujeres con sintomatología compatible e iniciar tratamiento empírico.

Al indicar el tratamiento antibiótico debemos conocer nuestra susceptibilidad local para evitar el aumento de resistencia bacteriana y lograr buenos resultados en nuestra práctica clínica.

Referencias

1. VALDEVENITO, J. Infección urinaria recurrente en la mujer. Rev Chil Infect. 2008; 25 (4): 268-276
2. WURGAFT, A. Infecciones del tracto urinario. Rev. Med. Clin. Condes. 2010; 21(4): 629-633
3. HOOTON, T. Uncomplicated Urinary Tract Infection. N Engl J Med. 2012;366:1028-37
4. MARTINEZ, E. et al. Infecciones del tracto urinario bajo en adultos y embarazadas: consenso para el manejo empírico. Infectio. 2013;17(3):122–135
5. BENT, S. y cols. Does this women have an acute uncomplicated urinary tract infection?. JAMA May 22/29, 2002;287(20). 
6. Comité De Microbiología Clínica. Sociedad Chilena De Infectología. Recomendaciones para el diagnóstico microbiológico de la infección urinaria. Rev Chil Infect.2001; 18 (1): 57-63
7. MEDINA D; JOVER A. Does clinical examination aid in the diagnosis of urinary tract infections in women? A systematic review and meta-analysis. BMC Family Practice. 2011, 12:111
8. European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections. 2015.
9. MEYRIER A. Sampling and evaluation of voided urine in the diagnosis of urinary tract infection in adults. In: Up toDate, Calderwood, MD (Ed), Up toDate, 2017
10. International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120
11. MILO G.; KATCHMAN E.; PAUL M.; CHRISTIAENS T.; BAERHEIM A.; LEIBOVICI L. Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD004682