PARAFIMOSIS INFANTIL ¿CÓMO RECONOCERLA Y REDUCIRLA EN APS?

Autor: Dra. Lidia Rodríguez C., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC

 INTRODUCCIÓN:

La parafimosis se define como el estrangulamiento del glande a nivel del surco balanoprepucial, secundario a la retracción forzosa de un prepucio fimótico, con estrechez moderada o anular.1,2

Fisiopatológicamente se observa un proceso de obstrucción linfática y venosa, que se manifiesta  en un período de horas a días. Si no se reduce a tiempo el cuadro progresa a una obstrucción del flujo arterial, manifestándose con signos de isquemia tales como 3,4:

  • Cambio coloración piel.
  • Glande de mayor firmeza a la palpación.

Una parafimosis que no reciba una reducción exitosa a tiempo puede finalizar en3,4:

  • Necrosis cutánea localizada (la complicación más frecuente).
  • Necrosis de pene.
  • Infarto del glande.
  • Gangrena con autoamputación.
  •  

¿CUÁNDO SOSPECHAR UNA PARAFIMOSIS?

El diagnóstico de parafimosis es clínico, con énfasis en lograr una historia clínica y un examen físico capaz de descartar diagnósticos diferenciales e identificar la presencia de banderas rojas (signos de isquemia, globo vesical).

1.- Anamnesis próxima: Dolor genital intenso y aumento de volumen del glande, pudiendo asociarse a irritabilidad, disuria y obstrucción urinaria en períodos de evolución prolongados.5

2.- Anamnesis remota: Orientado a identificar posibles desencadenantes tales como: antecedente de higiene con retracción del prepucio sin reposicionarlo de forma adecuada, o procedimientos genitourinarios en contexto de un niño con fimosis (ej. sondeo, cistoscopía).5

3.- Examen físico: De forma característica encontraremos un glande aumentado de volumen, muy sensible a la palpación, y una banda de tejido constrictiva proximal, formada por el prepucio inflamado. El cuerpo del pene se encontrará sin afección, y dependiendo del tiempo de evolución, podremos encontrar signos de isquemia y presencia de globo vesical.5

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Entre los principales diagnósticos diferenciales a descartar en el contexto  se encuentran:

1.- Síndrome del torniquete: Frecuente en población pediátrica. Se produce constricción del glande secundario a presencia de un cuerpo extraño (ej. pelo, fibra de ropa).

La presentación clínica es muy similar a la parafimosis.5

  • Balanitis/balanopostitis: Corresponde a la inflamación del glande y/o prepucio, muy frecuente en niños con fimosis. Clínicamente puede existir eritema, secreción y molestias asociadas.
  • Picadura de insecto: Lo podemos diferenciar por su clínica, ya que si bien puede haber presencia de eritema y edema, predomina el prurito. Al examen físico hay aumento de volumen asimétrico asociado a lesión puntiforme característica.5

 

  • Síndrome edematoso: Se puede observar en contexto de un niño con una afección sistémica de base (ej. cardíaca, renal, hepática o desnutrición), manifestándose clínicamente por un edema que en una fase inicial de la enfermedad puede ser leve, con compromiso sólo de genitales, sin asociación a signos inflamatorios.5
  • Angioedema: Poco frecuente, en contexto de reacción a desencadenante específico. A nivel clínico podemos encontrar edema indoloro del pene.5

 

¿CÓMO TRATAR A UN NIÑO CON PARAFIMOSIS?

 Existen numerosas técnicas de reducción disponibles, tanto invasivas como no invasivas.
Una maniobra relativamente sencilla y con alta tasa de éxito es la de “Compresión manual y reducción”. Se realiza compresión manual de región distal del pene, con reducción del edema. Luego con los dedos índices se tracciona el prepucio, mientras se comprime el glande con pulgares simultáneamente 6,7..
´
Existen técnicas coadyuvantes para reducir el edema, pero entre sus desventajas se encuentra que requieren mayor tiempo. No están recomendadas por lo tanto si hay presencia de signos isquemia u obstrucción urinaria.6 Entre ellas se encuentran:

1.- Técnica de reducción con guante y hielo8:

Se llena un guante con agua helada y hielo picado, invaginando el pulgar, en el que se introduce el pene. Después de algunos minutos, cuando haya disminuido el edema, se procede a realizar la técnica de compresión manual y reducción. Se puede utilizar lubricante urológico y  lidocaína como anestésico.

2.- Vendaje compresivo9:

Se realiza vendaje compresivo de distal a proximal, buscando con esto disminuir el edema. Tiene menor riesgo de complicaciones tales como desgarro prepucial, en comparación con las que podrían ocurrir sólo con compresión manual5.

3.- Técnica osmótica:

Requiere mayor tiempo de intervención (1-2 horas) por lo que está absolutamente contraindicada en niños con signos de isquemia u obstrucción urinaria.10,11,12
Para aplicarla se puede utilizar distintos agentes osmóticos:

  • Azúcar granulada: Agente osmótico de elección debido a la facilidad en su acceso.

Se aplica en glande y prepucio, se cubre y  se observa la disminución del edema, lo que ocurre  en un promedio de 2 horas.8,10

  • También se ha descrito utilización de dextrosa 50% y de manitol 20%, requiriendo este último menor tiempo de intervención (30-45 min).5,12

Si la técnica de reducción fracasa, y SOLO SI se necesita reducción de emergencia con ausencia de acceso a especialista, se debe intentar realizar una incisión dorsal de la banda constrictiva, con resolución de edema, y reducción de prepucio. La maniobra finaliza con una  sutura perpendicular a la incisión (4/0). La resolución final será con circuncisión diferida en la mayoría de estos casos.13

 ¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA AL RESPECTO?

Las guías europeas refieren que la parafimosis es una situación de emergencia en la cual el tratamiento no debe ser retrasado, recomendando realizar reducción manual y en caso de fracaso, proceder con una incisión dorsal de banda constrictiva.14

No existen ensayos clínicos randomizados que comparen la efectividad del uso de técnicas de reducción, sólo existen series de casos publicados en población adulta (técnica guante y hielo, método osmótico con azúcar granulada) que muestran resolución de la parafimosis en la mayoría de los pacientes que se presentan sin signos de isquemia.15,16,17

Si bien la evidencia de la efectividad de técnicas de reducción es baja, los beneficios superan los  riesgos.

De esta forma, parece ser una recomendación adecuada para APS preferir realizar técnicas no invasivas siempre que sea posible, y derivar oportunamente en caso de que estas fracasen o se observan signos de alarma.

RESUMEN:

La parafimosis es una urgencia urológica que debe ser reconocida y reducida de manera precoz.
En un contexto de APS se sugiere intentar una reducción manual, pudiendo asociar técnicas coadyuvantes (guante y hielo, método osmótico con azúcar granulada) en caso que no se observen signos de isquemia, y derivación oportuna cuando sea necesario.

REFERENCIAS:

1.- Choe JM Paraphimosis: current treatment options. Am Fam Physician.2000 Dec 15;62(12):2623-6, 2628
2.- Castro F.,  Raby T. Fimosis y Circuncisión Rev Chil Pediatr 2010; 81 (2): 160-165
3.- McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in infants and young children. Emerg Med Clin North Am. 2003;21(4):909. 
5.- Hollowood AD, Sibley GN. Non-painful paraphimosis causing partial amputation. Br J Urol. 1997;80(6):958.
6.- Matthew Tews, DOJonathan I Singer, MD. (Jan 03, 2017). Paraphimosis: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. 2017, de UptoDate Sitio web: https://www-uptodate-com.ezproxy.puc.cl/contents/paraphimosis-clinical-manifestations-diagnosis-and-treatment?source=search_result&search=parafimosis&selectedTitle=1~10
7.-Dubin J, Davis JE. Penile emergencies Emerg Med Clin North Am. 2011 Aug;29(3):485-99. 
8.- Vunda, A., M.D., Lacroix, L. E., M.D., Schneider, F., Manzano, S., M.D., & Gervaix, A., M.D. (2013). Reduction of paraphimosis in boys. The New England Journal of Medicine, 368(13) Retrieved from  ttp://ezproxy.puc.cl/docview/1321934852?accountid=16788
9.- Benito J. Reducción de parafimosis. En: Benito J, Luaces C, Mintegi M, Pou J (eds).Urgencias pediátricas. Capítulo 2: Técnicas y procedimientos más habituales en urgencias de pediatría. 2011
10.- Pohlman GD, Phillips JM, Wilcox DT, Simple method of paraphimosis reduction revisited: point of technique and review of the literature. J Pediatr Urol. 2013 Feb;9(1):104-7. Epub 2012 Jul 22. 
11.- Kerwat R, Shandall A, Stephenson B. Reduction of paraphimosis with granulated sugar. Br J Urol. 1998;82(5):755
12.- Coutts AG Treatment of paraphimosis Br J Surg. 1991 Feb;78(2):252.
13.- Anand A, Kapoor S Mannitol for paraphimosis reduction. Urol Int. 2013;90(1):106-8. Epub 2012 Dec 19. 
14.- Little B, White M  Treatment options for paraphimosis. Int J Clin Pract. 2005;59(5):591.
15.- Guidelines on Paediatric Urology European Association of Urology 2015
16.- Houghton GR. The ‘‘iced-glove’’ method of treatment of paraphimosis. B J Surg 1973;60:876–7.
17.- Gonzalez Fernandez M, Sousa Escandon MA, Parra Muntaner L. Sugar: treatment of choice in irreducible paraphimosis. Actas Urol Esp 2001;25:393–5.
18.- Kumar V, Javle P. Modified puncture technique for reduction of paraphymosis. Ann R Coll Surg 2001;83:126–7.

  •