Enfrentamiento Diagnóstico de Proteinuria.

Autor: Dra. Daysy Toro, Residente de Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Isabel Mora M., Médico Familiar PUC.
Fecha: 12 de septiembre, 2017

Cuando hablamos de proteinuria nos referimos a proteínas perdidas en orina mayor a 150 mg/día. Fisiológicamente perdemos entre 50-150 mg de proteínas al día debido a filtración de aproximadamente 5 gramos de proteínas a nivel glomerular, siendo absorbidas en el túbulo contornado proximal el 95% de las proteínas filtradas y se secretan uromodulinas en asa de Henle ascendente, para finalizar el proceso1.

Es importante conocer las causas de proteinuria y cómo debemos realizar el enfrentamiento diagnóstico de ésta. Por esto, en APS es importante descartar las causas transitorias, y luego confirmar la proteinuria de carácter persistente. La clasificación de proteinuria es la siguiente:

Causas de proteinuria2,3,4:

  • Transitorias: Deshidratación, fiebre, procesos inflamatorios como ITU, insuficiencia cardiaca descompensada, actividad física intensa, preeclampsia y periodo menstrual.
  • Permanentes:
    • Renales
      • Glomerular: Glomerulopatías primarias y secundarias (HTA-DM-Lupus-VHB-VHC-Cáncer-Ortostática o postural)
      • Tubular: Intoxicación por metales pesados, inflamación intersticial autoinmune, daño intersticial inducido por medicamentos (AINES, aminoglicósidos)
      • Overflow: Mieloma, hemólisis, rabdomiolisis y amiloidosis.
    • Post renales: Tumor vía urinaria, litiasis renal crónica.

Es importante revisar si existe evidencia que apoye algunas de las causas transitorias, que suelen ser mencionadas frecuentemente en la literatura.

¿Las infecciones urinarias pueden causar proteinuria? Un estudio con mala calidad de evidencia sí establece relación en infecciones urinarias sintomáticas y proteinuria5.  Como no existe evidencia con buena calidad, pero es mencionado esto en todas las bibliografías como causa, podríamos sugerir realizar estudio posterior al cuadro agudo.

¿Cuánto dura la proteinuria producida por ejercicio? Estudio prospectivo 2009, 30 pacientes jóvenes, quienesrealizan actividad física aeróbica hasta frecuencia cardíaca máxima o agotamiento, promedio de 15min. Se les realiza RAC basal y post ejercicio: 15 min, 24hrs y 48 horas.  Resultados: 12 pacientes presentaron proteinuria, 2 de ellos en rangos severos. Presentaron aumento significativo de RAC de 11 veces mujeres y 19 veces hombres, sin diferencias entre los sexos. Se puede concluir que al realizar ejercicio aeróbico por un período corto (15 min), puede causar microalbuminuria en personas sanas, y ésta persiste hasta antes de las 24 hrs6. Con lo anterior mencionado, se debe indicar evitar ejercicios físicos en las 24 horas previas a la toma de examen de orina.

                        En cuanto a las causas permanentes, se encuentra la proteinuria postural, que se produce en bipedestación, con una excreción urinaria normal en posición supina. Se presenta en 2-5% de los adolescentes, es poco común en adultos > 30 años. Se diagnostica con proteinuria en 24 horas, o en dos tomas de Razón Proteinuria Creatininuria AM y PM8. Es importante mencionar que, si bien es clasificada como permanente, no se asocia a daño renal crónico7.

Es importante realizar estudio de proteinuria persistente ya que se considera factor de riesgo independiente de morbimortalidad cardiovascular, además es un factor patogénico que interviene en la progresión de las nefropatías. El análisis de la proteinuria puede ser un marcador de la eficacia del tratamiento de las enfermedades renales.

Existe una revisión de 14 estudios de cohorte, con buena evaluación de sesgo, que incluye a los estudios que cumplieran con:  > 1000 participantes, Información: VFG, albuminuria, mortalidad por todas las causas o Mortalidad cardiovascular, con un mínimo de 50 eventos, que evalúa las asociaciones independientes y combinadas de VFG y albuminuria con la mortalidad o mortalidad cardiovascular (IAM-ACV-IC)9. Los resultados de éste se muestran en las siguientes tablas:

Tabla1: Mortalidad por todas las causas según VFG y RAC

tabla_mortalidad1

                         RAC: razón albumina-creatininuria, VFG: tasa de filtración glomerular, HR: Hazard Ratio.

Tabla 2: Mortalidad cardiovascular según VFG y RAC
tabla_mortalidad2


                        RAC: razón albumina-creatininuria, VFG: tasa de filtración glomerular, HR: Hazard Ratio.
Las tablas 1 y 2 nos muestran que la presencia de proteinuria en tasas de filtración glomerular (TFG) >60, aumenta el riesgo de mortalidad por todas las causas y mortalidad cardiovascular. Al bajar los rangos de TFG, aumenta el riesgo de las diferentes mortalidades, potenciándose al aumentar la proteinuria en cada etapa.

¿Cómo medimos la proteinuria?

Existen diferentes métodos para estudiar la proteinuria. Los métodos cualitativos son por lo general los que aparecen alterados por hallazgos, y que debemos confirmar con métodos cuantitativos.

  • Cualitativos: Tiras de orinas, son parte del estudio inicial con el cual contamos en APS. tabla_aps

    Es importante mencionar que el examen de Orina Completa tiene dos partes el examen químico y el examen de los elementos figurados. En examen químico, en la red de laboratorios UC-Christus se utiliza tiras reactivas LabStrip U11 Plus, con lectura automatizada11. (sacaría esa info… creo que solo desorienta el dato de la orina completa. O si no , explicarlo un poco mejor, porque aparece el dato de la OC como si nada después de lo de Tiras reactivas)
  • Cuantitativos10:
  • Proteinuria en 24 horas: es el examen Gold Estándar para estudio de proteinuria, pero tiene sus limitantes (engorroso para el paciente, riesgo de recolección incorrecta).
  • Razón Proteinuria Creatininuria (RPC): buena relación con proteinuria de 24 hrs. En una toma. (seríabueno especificar si es una toma a cualquier hora del día o no)
  • Razón Albuminuria Creatininuria (RAC): utilizada de primera línea en pacientes a quienes deben realizar screening (DM-HTA-ERC). (seríabueno especificar si es una toma a cualquier hora del día o no)

¿Cómo es la relación entre los métodos cuantitativos?

Un estudio realizado el 2010, con 6842 pacientes con ERC, evaluó cuál es el óptimo test para identificar proteinuria significativa (0,5 y 1 gr/dia). Se midió y comparó RAC,  RPC y proteínas 24 hrs. Los resultados nos muestran que la relación entre RPC y RAC no es lineal, y que la RPC no puede ser predicha por la RAC. En resumen, la RPC sería un test sensible que la RAC (93% vs 79%) para screening de proteinuria significativa clínicamente12. 

¿Cuándo realizar screening de proteinuria y cómo se mide?

Con respecto a quiénes realizar screening, las guías de práctica clínica de enfermedad renal crónica NICE 2014 y KDIGO 2012, indican lo siguiente:
NICE 201413:

  • DM-HTA (calidad evidencia GRADE B, moderada), Insuficiencia renal aguda (calidad evidencia GRADE C). Ambas con Fuerza de recomendación fuerte (deben ser usadas)
  • Enfermedades cardiovasculares, alteración estructural renal, enfermedades sistémicas (lupus), historia familiar de ERC. Estas por opinión de consenso, intervenciones que podrían ser usadas.

KDIGO 201214:

  • HTA, DM (calidad de evidencia GRADE B moderada) Fuerza de la recomendación 1.
  • Enfermedad cardiovascular, historia de familiar de ERC, DLP, Obesidad, síndrome metabólico, fumadores, tratamiento con drogas neurotóxicas y cáncer. Opinión del consenso, Fuerza de recomendación 2, sugerencia. 

¿Qué examen solicitamos, en los casos de screening?
Los estudios NICE 2014 y KDIGO 2012 indican que en las poblaciones que debemos realizar screening, éste debe ser realizado con  Razón albuminuria-creatininuria (RAC).

Resumen:
En APS es fundamental la detección de las causas transitorias de proteinuria (infección urinaria, Insuficiencia cardiaca descompensada, entre otros), y conocer el diagnóstico diferencial de las proteinurias persistentes para la derivación oportuna. Las proteinuria transitorias y causadas por HTA-DM son manejadas en APS, pero si hay sospecha de proteinuria de otro tipo debe ser derivada a atención secundaria.

Para el estudio de proteinuria sigue siendo el Gold standard la proteinuria en 24hrs o RPC. En centros de salud primaria contamos con RAC para screening en programa cardiovascular, este examen se puede solicitar en caso de no disponer de los otros para el estudio de proteinuria, considerando que solo evalúa albuminuria y no otras proteínas.

Bibliografía:

  1. Proteinuria, fisiología y fisiopatología aplicada, Escalante-Gómez C et al, AMC, vol 49 (2), abril-junio 2007
  2. Proteinuria. Haynes J, Haynes R, BMJ. 2006 Feb 4;332(7536):284. Review
  3. Approach to Proteinuria in Adults and Elderly, Journal of Current Clinical Care May/June 2011
  4. Proteinuria in Adults: A Diagnostic Approach, Am Fam Physician. 2000 Sep 15;62(6):1333-1340
  5. Does urinary tract infection cause proteinuria or microalbuminuria? A systematic review. Joanne Carter, Nephrol Dial Transplant (2006) 21: 3031–3037
  • Prevalence and duration of exercise induced albuminuria in healthy people,Karen L. Heathcote MDClin Invest Med 2009; 32 (4): E261-E265.
  1. Fixed and Reproducible Orthostatic Proteinuria: Results of a 20-Year Follow-up StudyAnnals of Internal Medicine. 1982;97:516-519.
  2. Assessment of urinary protein excretion and evaluation of isolated non-nephrotic proteinuria in adults, uptodate Jan 25, 2017.
  3. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis, Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Lancet 2010; 375: 2073–81.
  4. Edmund J Lamb, Finlay Mackenzie and Paul E Stevens. How should proteinuria be detected and measured? Ann Clin Biochem 2009 46: 205
  5. Sistema de Información de Exámenes, SINFEX , http://redsalud.uc.cl/ucchristus/laboratorio-clinico
  6. Assessing proteinuria in chronic kidney disease: protein–creatinine ratio versus albumin–creatinine ratio, Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 2991–2996
  7. Chronic kidney disease in adults: assessment and management, NICE 2014
  8. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD,2012
  9. Proteinuria: How to evaluate an important finding, CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 70 • NUMBER 6 JUNE 2003
  10. Assessment of Proteinuria, Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 18, No 4 (July), 2011: pp 243-248
  11. Primary Care Approach to Proteinuria, Amir Said Alizadeh Naderi, MD, J Am Board Fam Med 2008;21:569 –74