UTILIDAD DE LA TIRA REACTIVA EN EL DIAGNOSTICO DE INFECCION URINARIA EN NIÑOS

Autor: Dra. María Josefina Riesco E. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC.

Mayo 2017

INTRODUCCIÓN

La infección del tracto urinario (ITU) es una patología frecuente, que desde la introducción de vacunas contra Haemophilus Influenzae B y Streptococco Pneumoniae, ha pasado a ser la causa más frecuente de bacteremia y síndrome febril sin foco en lactantes (1). Un estudio chileno da cuenta que como diagnóstico, se pesquisa en el 7,4% de los lactantes de 0 a 36 meses que consultan en urgencia por fiebre sin foco, siendo la segunda causa después de la infección respiratoria viral y la primera causa bacteriana de síndrome febril sin foco(2).

La presentación clínica de una ITU no es específica, por lo que se necesitan test diagnósticos que aumenten la probabilidad post test. En el presente artículo revisaremos la utilidad de la tira reactiva en función de la evidencia disponible.

DIAGNOSTICO

Para el diagnóstico de infección urinaria se requiere de una clínica y análisis de orina sugerente, con confirmación con urocultivo (3). Para considerar un urocultivo positivo se utilizan diferentes valores de corte de unidades formadoras de colonias, dependiendo del método de recolección y la guía clínica de referencia.

Una excepción a lo anterior lo constituye la guía NICE 2013, que establece que en mayores de 3 años la tira reactiva es tan útil como el cultivo y la microscopia para el diagnóstico de ITU (4).

La Asociación Europea de Urología, por su parte, propone que en caso que la tira reactiva o microscopia sea negativa, no se requiere de Urocultivo si existe otra condición capaz de explicar la fiebre o los síntomas urinarios (5).

La necesidad de métodos invasivos para obtención de estudios de orina completa y urocultivo lleva a retrasos en el diagnóstico y en el tratamiento de una ITU (6). Un estudio prospectivo con 230 lactantes con primer episodio de ITU febril demostró que el tiempo de retraso de tratamiento antibiótico aumenta la probabilidad que un niño con una ITU adquiera una lesión renal aguda y una cicatriz renal posterior, asumiendo para tales resultados que el retraso optimo en el que se debería incurrir no debería superar los 2,5 días y 4,5 días respectivamente(7).

El urocultivo es el gold standard para el diagnóstico de ITU, pero demora entre 18 a 48 hrs en detectar crecimiento bacteriano, requiere laboratorio y no está disponible de manera expedita en todos los contextos.

Debido a la importancia del diagnóstico y tratamiento precoz de ITU febril para reducir morbilidad y prevenir las cicatrices renales es que surge la necesidad de contar con pruebas rápidas que nos orienten a tomar decisiones. Una de ellas es la microscopia para la visualización directa de bacterias, y otra son los nitritos y los leucocitos que se pueden detectar mediante una tira reactiva y que indican presencia bacteriana y respuesta del huésped al gérmen.

¿ES UTIL LA TIRA REACTIVA EN EL DIAGNOSTICO DE INFECCION URINARIA EN PEDIATRIA?

Una revisión sistemática que incluyó 95.703 niños evaluó la sensibilidad de los test rápidos (comparado con urocultivo) para el diagnóstico de ITU (8). Dentro de los test se encontró:

  • En microscopia:
    • La observación de bacterias con tinción de Gram tiene el mejor rendimiento como  test rápido para detectar ITU: Sensibilidad (S) de 91% y Especificidad (E) de 96%.
  • En la cinta reactiva:
    • La detección de leucocitos tiene: S 79% y E 87%, (siendo levemente mejor que la identificación de leucocitos por microscopia, que logran S 74% y E 86%)
    • La detección de nitritos tiene una S 49% y E 98%,
    • La detección de leucocitos + nitritos: S 45% y E 98%.

Debemos considerar que la microscopia para bacterias no está disponible de manera expedita en todos los contextos, en especial en los ambulatorios. Es una prestación de mayor costo, y requiere mayor tiempo de procesamiento que la tira reactiva.

Una segunda revisión sistemática evalúa el efecto de la edad del paciente en el rendimiento de la tira reactiva para el diagnóstico de ITU y su comparación con la microscopia (9).  La revisión encontró:

  • La tira reactiva con nitritos y leucocitos (+) podría aumentar de manera estadísticamente significativa la probabilidad post test en niños mayores de 2 años (likelihood ratio positivo (LR (+)) de 38,54 (IC 22,5-65,3)), en comparación con niños menores de 2 años (LR (+) de 7,62 (IC 0,95-51,9)).
  • Para el diagnóstico rápido de ITU en menores de 2 años, la microscopia con leucocitos mayor a 10 GB/uL y bacteriuria moderada es el test que aumenta más la probabilidad post test (LR (+) 15,6) comparado con la tira reactiva con nitritos y leucocitos positivos (LR (+) 6,24) y la microscopia con leucocitos mayor a 5 GB/uL y bacteriuria leve (LR (+) 1,63).

Una posible explicación es que se requiere de que la orina se almacene en la vejiga por un tiempo prolongado, alrededor de 4 horas, para que haya presencia de nitritos en la orina, por lo que en los lactantes no continentes este test tendría un menor rendimiento para el diagnóstico en ITU.

RESUMEN

La infección urinaria es una causa frecuente de síndrome febril sin foco. La clínica es poco específica para el diagnóstico de esta patología por lo que se requiere de estudio adicional.

El urocultivo es el gold standard para el diagnóstico, pero la espera de su resultado puede retrasar el inicio de antibiótico, con el consecuente riesgo de complicaciones. Tratar a todos los pacientes en los que se puede sospechar una ITU tampoco parece ser una buena alternativa ya que puede llevar a un uso innecesario de antibióticos, expone a los niños a potenciales efectos adversos, y a la selección de cepas resistentes.

Los test rápidos ofrecen una alternativa frente a un niño en el que se sospecha una ITU, sin embargo su interpretación debe ser cautelosa. Ningún test rápido tiene la sensibilidad suficiente para detectar a todos los niños con ITU, no identifican el patógeno causal de la infección, ni la sensibilidad antimicrobiana.

La tira reactiva es un examen ampliamente disponible en el ámbito ambulatorio y atención primaria, de bajo costo y con resultados instantáneos. La presencia de leucocitos o nitritos tiene una sensibilidad similar a la microscopia de bacterias, pero la especificidad de los leucocitos no es alta, por lo que ante leucocitos (+) y nitritos (-) se recomienda tomar urocultivo y esperar el resultado de este antes de iniciar antibiótico. Los nitritos tienen una alta especificidad, por lo que ante la presencia de estos se recomienda tomar urocultivo e iniciar antibiótico empírico en espera de su resultado.

Es importante recordar que la tira reactiva en niños menores de 2 años tiene un menor rendimiento que en los mayores, por lo que su uso es más discutible.

REFERENCIAS

(1)American Academy of Pediatrics. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 months. Pediatrics 2011, Vol 128, nro 3.
(2) Brockmann P y cols. Etiología del síndrome febril agudo sin foco en niños bajo 36 meses de edad que consultan a un servicio de urgencia. Rev Chil Infect 2007; 24 (1): 33-39.
(3) Salas P y cols. Actualización en el diagnóstico y manejo de la Infección Urinaria en pediatría. Rev Chil Pediatr 2012; 83 (3):269-278).
(4) Urinary tract infection in infants, children and young people under 16. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2013.
(5) Stein R et al, European Association of Urology. Urinary Tract Infection In Children: EAU/ESPU Guidelines. European Urology 2015, Vol 67, Nro 3, 546 – 558.)
(6)  Shaikh N et al. Does This Child Have a Urinary Tract Infection? JAMA. 2007;298(24):2895-2904.
(7) Oh MM et al. The impact of therapeutic delay time on acute scintigraphic lesion and ultimate scar formation in children with first febrile UTI. Eur J Pediatr. 2012 Mar;171(3):565-70
(8) Williams GJ et al, Absolute and relative accuracy of rapid urine tests for urinary tract infection in children: a meta-analysis. Lancet Infect Dis. 2010 Apr;10(4):240-50
9)  Mori R. Diagnostic performance of urine dipstick testing in children with suspected UTI: a systematic review of relationship with age and comparison with microscopy. Acta Paediatr. 2010 Apr;99(4):581-4