Hiperplasia prostática benigna, manejo en Atención Primaria.

Autor: Dra Gabriela Sánchez G, Residente de Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra Isabel Mora M., Médico Familiar PUC.
Fecha: 22 de Agosto del 2017.

Introducción:

En estricto rigor la Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) es un diagnóstico histológico, por lo que actualmente, para referirse a este cuadro,  se prefiere hablar de un hombre con síntomas del tracto urinario inferior. Como sabemos, el crecimiento prostático es un proceso fisiológico inherente a la edad; en algunos estudios se ha visto que un 50% de los hombres > 50 años ya presenta histología de HPB, y un 90% de los hombres > de 85 años. Algunas de estas próstatas aumentadas de tamaño generan obstrucción de la vía urinaria, y algunas de estas obstrucciones (la mayoría) generan síntomas obstructivos. Es por eso que no siempre estos cambios histológicos se relacionan con la presencia de sintomatología y, de hecho, la clínica, el volumen de la próstata y el grado de obstrucción pueden comportarse de forma independiente. Los síntomas del tracto urinario inferior relacionados con la HBP son totalmente inespecíficos y pueden estar asociados a otras patologías.

La HPB puede originar los denominados Síntomas del Tracto Urinario Inferior (STUI) a través de al menos dos mecanismos:
1.- La obstrucción al vaciamiento vesical generada por el crecimiento de la glándula, denominado también componente estático. Los síntomas asociados a este factor estático son: chorro débil, intermitencia, latencia, esfuerzo, disuria y goteo terminal.
2.- El aumento del tono del músculo liso y de la resistencia dentro de la próstata agrandada o componente dinámico se caracteriza por síntomas como urgencia, polaquiuria, nicturia, tenesmo y dolor pélvico.

En la fisiopatología de la HPB existen múltiples factores involucrados, entre ellos, los factores hormonales, factores de crecimiento, genéticos, dietéticos, de raza, etc. Por todos estos factores, no todos bien dilucidados, es que se produce una alteración anatómica que lleva a toda la sintomatología.
El modelo anatómico que actualmente se acepta distingue cuatro zonas en la próstata (ver figura 1):

  • Zona anterior o estroma fibromuscular: ocupa casi un tercio del volumen total de la próstata, no contiene glándulas y no participa en ninguna patología de la próstata. 
  • Zona periférica: es la región anatómica más grande de la próstata glandular, contiene el 75% de dicho tejido y casi todos los carcinomas de próstata se originan en esta zona.
  • Zona central.
  • Zona transicional y periuretral: representa el 5% de la masa prostática glandular. A pesar de su tamaño, la zona transicional y las glándulas periuretrales constituyen el sitio específico de origen de las HBP.

Figura 1: Anatomía zonal de la próstata (5)


Enfrentamiento clínico:

Es de suma importancia en un paciente que viene a control con síntomas urinarios bajos realizar algunas intervenciones.
Se debe realizar una anamnesis completa que incluya la historia de sus síntomas, cuándo aparecieron, si han ido en aumento, si se relacionan con el inicio reciente de algún fármaco, preguntar por comorbilidades y factores emocionales.

El examen físico debe incluír tacto rectal en busca de otras posibles causas de síntomas urinarios bajos, examen abdominal en busca de globo vesical, además de evaluación de genitales externos en busca de secreción uretral, fimosis, o cáncer de pene. Debe realizarse examen neurológico en busca de déficit motores y sensoriales de las extremidades inferiores y el perineo y la disminución del tono del esfínter anal para identificar los trastornos neurogénicos.

Dentro de los exámenes, se recomienda realizar examen de orina para identificar condiciones tales como infecciones del tracto urinario, hematuria y glucosuria; y APE que es útil para evaluar el volumen prostático, buen predictor de progresión clínica y del riesgo de retención urinaria aguda y cirugías relacionadas con la HPB. La guía europea de urología recomienda además realizar creatinina plasmática (dado que una complicación de la HPB puede ser la dilatación del tracto urinario superior e insuficiencia renal) y, si está alterada, recomienda solicitar ecotomografía renal. Además sugiere estudio con ecotomografía vesico-prostática para medir el residuo post miccional lo cual nos orienta para evaluar el grado de obstrucción y riesgo de otras complicaciones como insufuciencia renal e infección del tracto urinario a repetición. 

Es de suma importancia la valoración de la gravedad de los síntomas con la Escala IPSS (International Prostatic Symptom Score) (figura 2), la cual consiste en un cuestionario autoadministrado que permite graduar los síntomas (leves, moderados, graves), y la afectación de la calidad de vida (ligera, moderada o importante). Esta Escala permite medir severidad y respuesta a tratamiento si es utilizada en varias consultas.

Figura 2: Escala IPSS (International Prostatic Symptom Score) (8)

Una puntuación de 0 a 7 habla de síntomas leves, poco molestos; una puntuación entre 8 a 19 habla de síntomas moderados que ya son bastante molestos, pero sin complicaciones; y 20 o más puntos orienta a síntomas severos que generalmente conllevan complicaciones derivadas de la obstrucción crónica al paso de la orina.

 Tratamiento:

Existe un manejo no farmacológico que se ofrece a pacientes con sintomatología leve-moderada y poca afectación de su calidad de vida. En estos casos se recomienda una conducta expectante que incluye información al paciente sobre la naturaleza de la sintomatología, consejos sobre el estilo de vida y un seguimiento rutinario. Como medidas generales es recomendable reducir consumo de líquidos especialmente antes de dormir, limitar consumo de alcohol y cafeína, hacer "doble micción” y técnicas de relajación. La decisión de optar por un tratamiento activo (farmacológico o quirúrgico) frente a una conducta expectante dependerá de la intensidad de los síntomas y del grado de afectación de la calidad de vida del paciente.

El tratamiento farmacológico se ofrece cuando el paciente presenta síntomas de moderados a graves (IPSS ≥ 8) y/o cuando no mejoran de forma satisfactoria con las modificaciones en el estilo de vida.

Bloqueadores de receptores adrenérgicos α 1: durante el 1er año son más eficaces que los inhibidores de la 5 α reductasa en mejorar la sintomatología. Los efectos se producen dentro de horas a días de iniciado el fármaco (respuesta completa en semanas). En pacientes con buena respuesta y tolerancia puede administrarse por varios años, y utilizarse de forma intermitente en pacientes con intensidad fluctuante de los síntomas, por su rápido inicio de acción.

Inhibidores de la enzima 5 α reductasa (5-ARI): disminuyen el tamaño prostático y APE. Debido al lento comienzo de la acción, son adecuados para el tratamiento a largo plazo (mejoría dentro de los seis meses de comenzar el tratamiento). Dos de estos fármacos están disponibles para uso clínico: Dutasterida y Finasterida

Inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5: Tadalafilo es el único inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 aprobado por la FDA para el tratamiento de los síntomas miccionales relacionados con la HPB. Es un tratamiento ideal para los hombres con síntomas de micción con disfunción eréctil, ya que puede mejorar ambas condiciones. La mejoría en los síntomas de micción puede ocurrir dentro de una semana, pero la mejoría máxima puede tardar 2 meses. Se puede utilizar como terapia inicial en síntomas leves con disfución eréctil. En caso de no existir respuesta, se puede usar en combinación con bloqueadores α adrenérgicos.

Antagonistas de receptores muscarínicos (Anticolinérgicos): usar en pacientes con síntomas irritativos relacionados con el síndrome de vejiga hiperactiva, sin síntomas obstructivos graves, con volumen residual bajo. En caso de no respuesta, también se puede usar en combinación con bloqueadores α adrenérgicos.

Existen estudios que han investigado la eficacia de la terapia combinada de un Bloqueador adrenérgico α1 e Inhibidores de la enzima 5 α reductasa. Los más importantes son el estudio MTOPS (estudio de la terapia médica de síntomas prostáticos) y el estudio CombAT (combinación de Dutasteride y Tamsulosina).

En MTOPS (13) se observa que la terapia combinada en comparación con el placebo, reduce el riesgo de progresión clínica global (la tasa de progresión clínica global entre los hombres en el grupo de placebo fue de 4,5 por 100 personas-año y con terapia combinada 1,5 por 100 personas-año, por lo que hubo una reducción de riesgo relativo (RRR) de 66%(IC 54-76)) y reducción en el deterioro de síntomas en la escala de valoración IPSS (la tasa de progresión en grupo placebo fue de 3,6 por 100 personas-año y en el grupo de terapia combinada fue de 1,3 por 100 personas-año. Por tanto hubo una RRR de 64% (IC 48-75)). Además si bien se observa mayor frecuencia de algunos efectos adversos como eyaculación anormal (1,1 por 100 personas-año en grupo con doxazocina, 1,78 en grupo con finasteride vs 3,05 en grupo con terapia combinada); edema periférico (0,88, 0,72 vs 1,25) y disnea (0,93, 0,56 vs 1,2), solo se observa que los hombres que habían discontinuado la terapia por efectos adversos eran el 27% de los que habían recibido monoterapia con doxazocina, 24% de los con finasteride vs 18% con terapia combinada.

En el estudio CombAT (14) se observa que la terapia combinada reduce la incidencia de retención urinaria aguda y de cirugía relacionada con HPB (RRR 69,3% (IC 48,2- 81,8) comparando terapia combinada vs monoterapia con tamsulosina en próstatas de 42 a 57,8 ml; y una RRR de 72,6% (IC 58,7- 81,9) comparando terapia combinada vs monoterapia con tamsulosina en próstatas de más de 57,8 ml de tamaño). Se observa también que la terapia combinada redujo el riesgo relativo de deterioro de síntomas en un 41,3% frente a tamsulosina (IC 27,5- 52,5) y 35,2% frente a dutasterida (IC 19,7- 47,7). La ocurrencia de efectos adversos fue mayor con la terapia combinada; sin embargo, la tasa de retirada por ellos fue similar entre los distintos grupos de tratamiento (6% en el grupo de terapia combinada, 4% con dutasterida y 4% con monoterapia con tamsulosina).

En pacientes que ya están con el tratamiento asociado de Bloqueador alfa adrenérgico e inhibidor de la 5 alfa reductasa y que aún persisten síntomas irritativos, se puede asociar anticolinérgicos. En el caso de pacientes que presentaban síntomas irritativos leves a moderados y que ya están en tratamiento con anticolinérgicos pero que persisten con síntomas, se puede asociar bloqueadores alfa adrenérgicos. Asimismo, en pacientes que presentaban síntomas urinarios bajos leves a moderados concomitanemente con disfunción eréctil se inicia monoterapia con tadalafilo, y si persisten sus síntomas urinarios, se puede asociar bloqueadores alfa adrenérgicos (7,10).

Fitoterapia: Serenoa repens (saw palmetto): Por último las terapias a base de hierbas para la HBP, como palma enana americana, se utilizan comúnmente en Europa para el tratamiento de la HBP; sin embargo, los datos disponibles no sugieren que saw palmetto tenga un efecto clínicamente significativo (15) por tanto no se recomienda ningún suplemento dietético, ni agente fitoterapéutico combinado ni otro tratamiento no convencional para el control de los síntomas urinarios secundarios a la HPB (7,16).

Cuándo derivar:

Se recomienda la derivación a nivel secundario cuando el paciente no tenga alivio sintomático con la terapia farmacológica o cuando exista presencia de complicaciones tales como  hematuria persistente, retención de orina, infecciones del tracto urinario recurrentes o dilatación del tracto urinario superior por HPB con o sin insuficiencia renal.

Sin embargo, hay que recordar que el tratamiento farmacológico y quirúrgico de la HPB están cubiertos por el GES, por lo que ante el diagnóstico se debe derivar inmediatamente dado que existe arsenal terapéutico a nivel hospitalario.

Conclusiones:

1.La HPB es una de las patologías más comunes de los varones de edad avanzada y con el envejecimiento poblacional.
2.La valoración inicial incluye la anamnesis, examen físico, examen de orina, función renal, antígeno prostático específico, ecotomografía vesicoprostática y renal y la valoración de la gravedad de los síntomas con la Escala IPSS.

3. Existe tratamiento no farmacológico que se puede indicar a pacientes con sintomatología leve que consiste esencialmente en una conducta expectante con educación al paciente, consejos sobre estilo de vida, con controles periódicos.

4. El tratamiento farmacológico se ofrece a pacientes con sintomatología moderada a grave, que consiste principalmente en la asociación de fármacos bloqueadores alfa adrenérgicos e inhibidores de la 5 alfa reductasa, con efectos positivos en la reducción de la sintomatología y pocos efectos adversos.

Referencias:
1.- Guía Minsal. Tratamiento quirúrgico de la hiperplasia benigna de próstata en personas sintomáticas. Guía GES 2006. Última actualización 2011.
2.- Clinical guide on the conservative treatment of non neurogenic male SVIUIS. European Association of Urology 2010.
3.- Abrams P, Chapple C. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urology 181(4) 2009.                                                                                                                                                                                               4.- Brent C. Taylor, Timothy J. Prevalence, Severity and Health Correlates of lower urinary tract symptoms among older men: The Mros study. Adult Urology 2006.04.019
5.- Maya R. Rodríguez-López. Patologías benignas de la próstata: prostatitis e hiperplasia benigna. Rev Biomed 2007; 18:47-59. 
6.- Ryan Pearson, MD. Common questions about the diagnosis and management of benign prostatic hyperplasia. M fam physician. 2014;90(11):769-774. American academy of family physicians.
7.- European Association of Urology.  Benign prostatic hiperplasia. 2010
8.- Matt T. Rosenberg, A practical primary care approach to lower urinary tract symptoms caused by benign prostatic hyperplasia (BPH-LUTS). The Canadian Journal of Urology; 21, June 2014.
9.- F.J. Brenes Bermúdez. Documento de consenso sobre pautas de actuación y seguimiento del varón con síntomas del tracto urinario inferior secundarios a hiperplasia prostática benigna. Semergen. 2016;42(8):547---556.
10.- JeffWieder, MD. Evaluation and treatment of BPH (modified from AUA and EAU guideline). Pocket Guide to Urology. 2014.
11.- Chang DF, Campbell JR. Intraoperative floppy iris syndrome associated with tamsulosin. J Cataract Refract Surg 2005; 31: 664-73  
12.- Néstor Carreño-Orellana et al. Efectos adversos de finasteride: mitos y realidades. Una revisión actualizada. Rev Med Chile 2016; 144: 1584-1590
13.- John D. McConnell, et al. The Long-Term Effect of Doxazosin, Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia. The new england journal of medicine. December 18, 2003 vol. 349 no. 25.
14.- Claus G. Roehrborn et al. The Effects of Combination Therapy with Dutasteride and Tamsulosin on Clinical Outcomes in Men with Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia: 4-Year Results from the CombAT Study. Uropean Urology 57. (2010). 123-131
15.- Tacklind J et Al. Serenoa repens for benign prostatic hyperplasia (Review). The Cochrane Collaboration, 2012
16.- Management of Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). American Urological Association. Published 2010; Reviewed and Validity Confirmed 2014.