ALTERNATIVAS DE MANEJO DE UN NIÑO CON FIMOSIS FISIOLÓGICA

 Autor: Dra. Lidia Rodríguez C., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC

INTRODUCCIÓN.

La fimosis es una condición muy frecuente en la infancia. Más del 95% de los recién nacidos presentan fimosis, mientras que al final del primer año de vida el 50% aun lo presenta. A los 3 años el 10% mantiene la condición, mientras que sólo un 1% presenta fimosis sobre los 15 años1.

La resolución espontánea de la fimosis fisiológica ocurre secundaria a procesos fisiológicos tales como: crecimiento peneano, descamación epitelial con acumulación de smegma, manipulación por parte del niño, masturbación e inicio de relaciones sexuales.2

 

¿CUÁNDO TRATAR A UN NIÑO CON FIMOSIS FISIOLÓGICA?

La edad para indicar tratamiento en caso de fimosis fisiológica sigue siendo motivo de discusión. Las guías de práctica clínica europeas recomiendan como edad límite para iniciar un tratamiento los 2 años3, mientras que algunos expertos en Urología Pediátrica recomiendan como límite los 4 años.

No hay evidencia que apoye con fuerza una de estas recomendaciones por sobre la otra, de modo que en un niño con fimosis fisiológica sin ninguna complicación asociada pareciera ser razonable indicar control y seguimiento, respetando las preferencias de los padres.

 

¿CÓMO TRATAR A UN NIÑO CON FIMOSIS FISIOLÓGICA?

 

  • MEDIDAS BÁSICAS, OBSERVACIÓN Y SEGUIMIENTO:

Esta medida implica mantener controles periódicos para observar cómo evoluciona la retracción prepucial.

Entre las medidas básicas de higiene destacan2:

  • Cambio de pañal frecuente en niños que no han logrado control de esfínter
  • Aseo con agua evitando irritantes (jabón, talco)
  • Retracción suave de prepucio para realizar aseo, NUNCA FORZOSA, de modo de evitar lesiones y cicatrices secundarias.
  • TRATAMIENTO CORTICOIDAL TÓPICO:

 

Son indicaciones relativas de tratamiento esteroidal tópico los niños con fimosis asociada a infección de tracto urinario (ITU) y/o balanitis recurrente, a partir de evidencia indirecta.4,5

En caso de optar por realizar un manejo activo de la fimosis, las guías de práctica clínica europeas recomiendan como tratamiento de primera línea los corticoides tópicos durante 4-8 semanas, con una alta tasa de éxito3.

Una revisión sistemática (RS) del año 2014 de Moreno y cols, de buena calidad metodológica pero con estudios primarios con riesgo incierto de sesgo, comparó la efectividad de tratamiento corticoidal tópico versus placebo o ausencia de intervención en niños con fimosis. La RS mostró que el uso de corticoides tópico:

  • Mejoraba la resolución completa o parcial de la fimosis: RR 2.45 (1.84-3.26) I2 79%, con tasa de respuesta de 84%.
  • Al analizar sólo la resolución completa vemos que la aumenta más de 3 veces (RR 3.42 (2.08-5.62) I2 78%), con una tasa de respuesta 62.6%.6

Debido a la alta heterogeneidad, se realizó un análisis por subgrupos según potencia de corticoides y tiempo de tratamiento. Se encontró:

  • No existe diferencia entre utilizar corticoides de alta o baja potencia (RR 2.27 v/s 2.66, p 0.6 I2 0%)
  • El tratamiento de 4-5 semanas tiene mayor magnitud efecto que  6-8 semanas, (RR 3.14 v/s 1.82, p 0.04, I2 76%).
  • No se encontraron diferencias en tasa de reestenosis y no existió reporte de efectos adversos locales o sistémicos.6

 

¿Existen efectos adversos asociados al tratamiento esteroidal tópico?

Un estudio descriptivo en el que se basan las guías de práctica clínica europeas muestra que el nivel de cortisol salival de niños con fimosis en tratamiento con corticoide de muy alta potencia (clobetasol 0.05%) no difiere de forma significativa en las mediciones antes y después de las 8 semanas de tratamiento.
El estudio concluye que el tratamiento esteroidal tópico no afectaría el hipotálamo-hipófisis-glándula adrenal.7

 

¿Es necesario complementar el tratamiento esteroidal con retracción manual del prepucio?

Una RS del 2016 de Liu y cols, de buena calidad metodológica pero con estudios primarios con riesgo incierto de sesgo, encontró que el tratamiento con corticoides tópicos versus retracción manual aumenta la chance de resolución (OR 16.28 (6.06-43.69), I2 74%).8

  • TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

 Existen distintas alternativas de tratamiento quirúrgico para resolver una fimosis, sin embargo reforzamos la idea que no corresponden a tratamientos de primera línea en niños con fimosis fisiológica. Las guías europeas recomiendan como única indicación médica absoluta de circuncisión la presencia de fimosis patológica.3

  • Circuncisión: Extirpación del prepucio con exposición del glande.

Presenta mayor tiempo anestésico y quirúrgico que la prepucioplastía, y se asocia a mayor tasa de complicaciones (sangrado).9

  • Prepucioplastía: Existen numerosas técnicas, sus ventajas radican en ser menos agresivas y con resultado más estético,  ya que se conserva  parte del prepucio.9

Los riesgos asociados a la intervención quirúrgica son bajos, de una media de 1.5%, siendo los más frecuentes el sangrado y la infección local.10

 RESUMEN:
La fimosis es un motivo de consulta frecuente y causa de preocupación en los padres.
Actualmente no existe evidencia que nos permita recomendar iniciar tratamiento a una edad determinada, siendo importante considerar la asociación con infecciones urinarias, balanitis y parafimosis para tomar esta decisión.

El tratamiento de primera línea para un niño con fimosis fisiológica son los corticoides tópicos asociados a retracción manual, tratamiento que debe extenderse por 4-8 semanas.

 REFERENCIAS:

1.-Gairdner D. The fate of the foreskin, a study of circumcision. Br Med J, 1949. 2(4642): p. 1433-7
2.- Duncan Wilcox, MD. (Jun 06, 2016.). Care of the uncircumcised penis. Jan 31, 2017., de UptoDate Sitio web: https://www.uptodate.com/contents/care-of-the-uncircumcisedpenis?source=search_result&search=phimosis&selectedTitle=2~23

3.-Guidelines on Paediatric Urology European Association of Urology 2015
4.- Morris, Brian J. et al. Circumcision and Lifetime Risk of Urinary Tract Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis The Journal of Urology, 2013 Jun;189(6):2118-24.
5.- Herzog LW, Alvarez SR. The frequency of foreskin problems in uncircumcised children. Am J Dis Child. 1986 Mar;140(3):254-6
6.- Moreno G, Corbalán J, Peñaloza B, Pantoja T. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 9. Art. No.: CD008973. DOI: 10.1002/14651858.CD008973.pub2
7.- Pileggi FO, et al. Is suppression of hypothalamic-pituitary-adrenal axis significant during clinical treatment of phimosis? J Urol, 2010. 183(6): p. 2327-31.
8.-iaming Liu · Jin Yang · Yuntian Chen · Sihang Cheng · Chao Xia · Tuo Deng Is steroids therapy effective in treating phimosis? A meta‑analysis Int Urol Nephrol (2016) 48:335–342
9.- C. Corona, A. Cañizo, J. Cerda, M. Fanjul, N. Carrera, A. Tardáguila, M. Zornoza, A. Parente, J.M. Angulo, E. De Tomás, E. Molina, D. Peláez, M.A. García Casillas, S. Rivas, R. Romero, M.C. Marín Fimosis: ¿prepucioplastia o circuncisión? Cir Pediatr 2011; 24: 51-54
10-. Wiswell TE, Geschke DW Risks from circumcision during the first month of life compared with those for uncircumcised boys. Pediatrics. 1989;83(6):1011.