FIMOSIS INFANTIL: ¿CÓMO ABORDARLA EN APS?

Autor: Dra. Lidia Rodríguez C., Residente Medicina Familiar PUC

INTRODUCCIÓN.

La fimosis corresponde a una condición en la cual el prepucio no logra retraerse por completo  por detrás del surco balanoprepucial, de modo de exponer el glande, y que no se debe a adherencias balanoprepuciales1.

La fimosis se puede clasificar de acuerdo a su etiología en: fisiológica y patológica 2,3. Las características de cada una y una orientación para diferenciarlas se resume en la tabla 1:

 

Tabla 1: Clasificación etiológica de la fimosis:

 

 

Fisiológica

 

Patológica

Momento de presentación

Congénita.

Adquirida.

Causa subyacente

Sin causa subyacente ni asociado a ningún proceso cicatricial.

Secundaria a una causa subyacente que ocasiona un proceso cicatricial (retracción forzosa prepucial, balanitis a repetición, balanitis xerótica obliterante) 5.

Síntomas asociados

Generalmente asintomáticos, pero dependerá del grado de fimosis.

Suelen presentar clínica asociada (irritación, sangrado, disuria, ausencia de retracción después de haber logrado evolución favorable de retracción prepucial).5

Examen físico

Se observa estrechez distal de prepucio, de aspecto florecido, o como estrechez anular.

Se manifiesta como cicatrización de orificio prepucial, anillo fibrótico blanco5.

Evolución

Suelen evolucionar espontáneamente hacia la resolución: al nacer más del 95% de los recién nacidos presentan fimosis, al final del primer año de vida el 50%, a los 3 años el 10% y sólo un 1% presenta fimosis sobre los 15 años4. La resolución espontánea ocurre secundaria a procesos fisiológicos: crecimiento peneano, descamación epitelial con acumulación de smegma, manipulación por parte del niño, masturbación e inicio de relaciones sexuales.3

Se presenta en niños de mayor edad (5-14 años), es de baja incidencia (0.4/1000 niños al año)6  

No se resuelven de manera espontánea.

Fuente: Elaboración propia a partir de las referencias citadas

Diagnóstico:

El diagnóstico de la fimosis es clínico, con énfasis en la anamnesis y examen físico, de modo de  descartar causa secundaria y posibles diagnósticos diferenciales.

Una anamnesis completa en un niño con fimosis debe incluir 6,7:

  • Edad de inicio
  • Síntomas asociados
  • Grado retracción
  • Antecedente de balanitis previas
  • Asociación con alteraciones de la micción
  • Episodios de retención aguda de orina
  • Asociación con infecciones del tracto urinario
  • Ballooning o globito miccional

El examen físico en un niño con fimosis debe orientarse a descartar diagnósticos diferenciales, poniendo énfasis en el aspecto de la mucosa, presencia de cicatrización orificio prepucial y/o anillo fibrótico blanco, presencia de adherencias balanoprepuciales, megaprepucio y quistes de smegma.2,8

 

Diagnóstico diferencial:

Al enfrentar un paciente con fimosis es importante descartar una balanitis xerótica obliterante,  patología con presencia de inflamación crónica, de etiología poco clara, que puede afectar el prepucio, frenillo, glande, meato y uretra. Clínicamente se presenta con lesiones blanquecinas, en placa, de aspecto de porcelana.2,5
La sospecha precoz de una balanitis xerótica obliterante es clave. El diagnóstico de certeza es histológico, y el tratamiento suele ser quirúrgico 5

 

Clasificación según grado de retracción:

Objetivar el grado de retracción del prepucio es especialmente útil en el seguimiento clínico que se hace de un niño con fimosis o en la resolución de cuadro en el contexto de un tratamiento.
Existen diferentes formas de clasificar el grado de retracción. La tabla 2 presenta dos alternativas para objetivarlo.

Tabla 2: Clasificación según grado de retracción prepucial

 

Clasificación de Kayaba8

 

Clasificación de Kikiros9

  • Grado I: Fimosis puntiforme.
  • Grado II: Se logra exposición del meato uretral externo.
  • Grado III: Se logra exposición del glande a la mitad del surco de la corona.
  • Grado IV: Se logra exposición del glande por encima de la corona.
  • Grado V: Se logra exposición fácil y completa del glande.
  • Grado 0: Puntiforme.
  • Grado I: Algún grado de retracción con una brecha entre el prepucio y el glande.
  • Grado II: Retracción suficiente para visualizar el meato.
  • Grado III: Retracción parcial con exposición parcial del glande.
  • Grado IV: Retracción total con estrechez.
  • Grado V: Retracción total sin estrechez.

 

 

RESUMEN:

La fimosis es un motivo de consulta frecuente. Su evaluación inicial y diagnóstico diferencial puede ser realizado en atención primaria.

Una anamnesis completa y un correcto examen físico son suficientes para diferenciar una fimosis fisiológica, habitualmente de resolución espontánea, de una patológica que requiere derivación y tratamiento por parte de un especialista en el tema.

 

REFERENCIAS:

1.-McGregor, T. B., Pike, J. G., & Leonard, M. P. (2007). Pathologic and physiologic phimosis: Approach to the phimotic foreskin. Canadian Family Physician53(3), 445–448.
2.- Castro F.,  Raby T. Fimosis y Circuncisión Rev Chil Pediatr 2010; 81 (2): 160-165
3.- Duncan Wilcox, MD. (Jun 06, 2016.). Care of the uncircumcised penis. Jan 31, 2017., de UptoDate Sitio web: https://www.uptodate.com/contents/care-of-the-uncircumcisedpenis?source=search_result&search=phimosis&selectedTitle=2~23
4.-Gairdner D. The fate of the foreskin, a study of circumcision. Br Med J, 1949. 2(4642): p. 1433-7
5.- Pugliese J, Morey A, Peterson A. Lichen sclerosus: review of the literature and current recommendations for management. J Urol 2007;178:2268e76
6.- K.R. Shankar anda.M.K. Rickwood The incidence of phimosis in boys BJU International {1999), 84. 101-10
7.- Guidelines on Paediatric Urology European Association of Urology 2015
8.- Tamsin Drake, Jane Rustom, Melissa Davies. Phimosis in childhood BMJ 2013;347:f5632
9.- Kikiros CS, Beasley SW, Woodward AA. The response of phimosis to local steroid application. Pediatr Surg lnt 1993; 8:329-332