Mis pacientes con Enfermedad Renal Crónica, ¿cómo manejo su Riesgo Cardiovascular? ¿Cuándo los derivo?

Autor: María José Undurraga V., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora, Docente Departamento Medicina Familiar PUC
9 de Agosto de 2017

1. INTRODUCCIÓN

Como ya revisamos la semana pasada, la Enfermedad Renal Crónica (ERC) es una patología frecuente. Esto es importante a considerar, ya que – como veremos a continuación – quienes sufren esta enfermedad presentan un mayor riesgo cardiovascular que el de la población general y, por lo mismo, debemos estar al tanto de las recomendaciones que hacen las guían internacionales para disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular en ellos y de mortalidad debido a ésta. Por otra parte, debemos familiarizarnos con las recomendaciones de derivación, ya que al realizarla de forma oportuna mejoraremos los outcomes de estos pacientes y disminuiremos sus complicaciones.

Las siiguientes recomendaciones están basadas principalmente en la Guía de Práctica Clínica (GPC) Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) del Cronic Kidney Disease Group3. Cabe destacar que como GPC analizaron la evidencia utilizando la escala GRADE (siendo A de alta calidad y D de muy baja calidad de la evidencia). En base al grado obtenido y a la opinión de expertos, identifican tres tipos de recomendaciones: Grado 1 (“recomendamos”, la mayoría de los pacientes querría recibir la intervención), Grado 2 (“sugerimos”, diferentes opciones pueden ser apropiadas para diferentes pacientes. Definir manejo según cada paciente individual) y No graduadas (guías basadas en sentido común o tópico no permite aplicación adecuada de la evidencia). De todas formas, los mismos autores de la GPC explicitan que ésta debe ser utilizada para tomar decisiones y no como un estándar de cuidado. Recordar que todo paciente es único según sus valores y comorbilidades y, por lo mismo, siempre debemos individualizar nuestro manejo.

2. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Todo paciente con ERC debe ser considerado con riesgo cardiovascular elevado (1A). Esta afirmación se hace considerando que tanto la VFG disminuida como la albuminuria son factores de riesgo de ECV, aumentando su incidencia y la mortalidad por ésta.

En un estudio transversal5 se observó que a menor VFG existía un mayor riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares (CV). Si la VFG era 45-59 ml/min/1,73 m2, el riesgo de desarrollar eventos CV era un 43% más en comparación a pacientes con VFG ³60 ml/min/1,73 m2. Asimismo, si la VFG era <15 ml/min/1,73 m2, el riesgo de desarrollar algún evento CV en comparación a pacientes con VFG normal, era de un 343%. Por otra parte, al realizar un metanálisis de la evidencia, se ha observado que el riesgo de mortalidad por eventos cardiovasculares es mayor a menor VFG y a mayor albuminuria6.
Así también, en un estudio observacional7 se registró la incidencia de muerte CV o IAM no fatal en pacientes de diferentes edades, VFG y niveles de albuminuria. Dentro de los resultados, se obtuvieron algunas conclusiones:

  • Todos los pacientes menores de 40 años, sin importar su VFG ni si tenían albuminuria o no, mostraron una incidencia de muerte CV o IAM no fatal <10 por 1000 personas-año
  • Dentro de los pacientes entre 40 y 49 años, sólo aquellos con VFG disminuida y albuminuria presente mostraron una incidencia >10 por 1000 personas-año. Todo el resto mantenía una incidencia <10 por 1000 personas-año
  • Todos los pacientes mayores de 50 años presentaron una incidencia >10 por 1000 personas-año, teniendo la mayor incidencia aquellos con VFG disminuida y albuminuria presente (incidencia 33,2 por 1000 personas-año). Existía sólo una excepción: las mujeres con VFG normal y sólo albuminuria presente tuvieron una incidencia <10 por 1000 personas-año

Considerando entonces que todo paciente con ERC tiene un RCV elevado, existen tres medidas que podemos implementar:

  • Cambios de estilo de vida:

La KDIGO hace una recomendación Grado 1 con un bajo nivel de evidencia de suspender el consumo de tabaco, realizar ejercicio (150 minutos semanales) y bajar de peso si el paciente presenta sobrepeso u obesidad3.

  • Antiplaquetarios:

La GPC recomienda utilizar aspirina (AAS) en dosis bajas en todo paciente con riesgo de eventos ateroscleróticos, excepto si el riesgo de sangrado es mayor a los beneficios3. Sin embargo, cabe preguntarse: en pacientes sin enfermedad cardiovascular conocida ¿quiénes se consideran en riesgo de eventos ateroscleróticos? La GPC no lo detalla, por lo que debemos basarnos en la evidencia. En un estudio clínico randomizado8 con pacientes con ERC e HTA diastólica se observó que, si la VFG era <45 ml/min/1,73 m2, los pacientes que recibían AAS 75 mg tenían un 66% menos de riesgo de sufrir eventos CV y un 49% menos de riesgo de morir, pero un 2,81 veces más de riesgo de sangrar. Se evaluaron los riesgos con otros valores de VFG, pero ninguno de ellos era significativo.
Tomando toda esta información, debemos individualizar el manejo de nuestros pacientes y definir si serán buenos candidatos para recibir AAS en dosis baja, considerando que ésta no aumenta el riesgo de IRA ni acelera la progresión de ERC2.

  • Estatinas:

Al considerar el uso de estatinas en los pacientes con ERC, debemos considerar que la mayoría de las GPC están enfocando el tratamiento de la dislipidemia (DLP) según el RCV de los pacientes más que en los niveles de LDL de éstos9. Dentro de este punto de vista, las recomendaciones van hacia el tratar si el paciente presenta un RCV elevado y sólo considerar los valores del LDL si éstos son mayores a 190 mg/dl. Considerando esto, la KDIGO menciona la duda de si es necesario o no solicitar niveles de colesterol en los pacientes con ERC. Si bien el tratamiento se definiría principalmente según el RCV de los pacientes, la DLP es una patología frecuente en quienes tienen una ERC, existen causas de DLP secundaria, los niveles de LDL son necesarios para las calculadoras de RCV y, si los niveles de LDL son ³190 mg/dl, el paciente tendría indicación de tratamiento sin importar su RCV. Considerando todo esto, se concluye que si bien falta evidencia que muestre los beneficios de la medición de los niveles de LDL, es un examen de bajo riesgo, por lo que sugieren realizarlo de todos modos (1C)9.
Luego de haber solicitado los niveles de LDL, aparece la duda respecto a continuar las mediciones de éste. La KDIGO refiere que no sería requerido para la mayoría de los pacientes (NG)3, pero los nuevos análisis de esta guía realizado por la Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (KDOQI) toman en cuenta otros elementos que nos hacen reconsiderar si hacemos un seguimiento de los valores: aproximadamente, la mitad de los pacientes con ERC tienen mala adherencia a las estatinas, aquellas de moderada intensidad disminuyen aproximadamente un 30% los vaores de LDL (por lo que algunos pacientes podrían no cumplir el objetivo propuesto por la AHA) y, en los pacientes menores de 50 años, requerimos los niveles de LDL para definir el RCV. Es por eso, que las nuevas interpretaciones de la KDIGO sugieren que, al iniciar terapia con estatinas, se midan los niveles de LDL 6 semanas a 3 meses posterior al inicio. Si se logra disminuir un 30% o más de los niveles aparece nuevamente la duda de si se sigue controlando o no. Esta duda no está resulta y la sugerencia es la de individualizar y definir según cada paciente9.
Para considerar entonces si iniciamos o no estatinas y la dosis de ésta, debemos retomar el tema del RCV en los pacientes con ERC. La KDIGO sugiere iniciar estatinas a los pacientes menores de 50 años según su RCV, donde lo define alto si: enfermedad coronaria conocida, DM2, antecedente de accidente cerebrovascular (ACV) o si el RCV es mayor a 10% a 10 años. Sin embargo, si consideramos lo expuesto previamente y recordamos que los pacientes entre 40 y 49 años, si tenían una VFG disminuida y albuminuria en orina tenían una incidencia elevada de muerte CV o IAM no fatal, entonces podríamos considerar iniciar estatinas en ellos sin importar su RCV.  Finalmente, la KDIGO recomienda iniciar estatinas a todo paciente mayor de 50 años con algún marcador de ERC (tanto VFG disminuida, albuminuria u otro) (1B), lo que se condice con el estudio detallado previamente. De esta forma, la dosis de estatinas será la habitual si VFG >60 ml/min/1,73 m2 y habrá que reducirla a la mitad si la VFG está disminuida3,9.

3. DERIVACIÓN OPORTUNA

En todo control de nuestros pacientes con ERC debemos evaluar si tienen indicación de derivación. Esto porque la derivación oportuna entrega tiempo para planificar y preparar a los pacientes para la terapia de reemplazo renal (TRR) y permite coordinar las intervenciones para prevenir la progresión de la ERC y el manejo de sus complicaciones. Ha mostrado que mejora la preparación para la TRR, disminuye el uso de catéteres de hemodiálisis (HD) y las HD de urgencia y aumenta el uso de transplantes y las diálisis autoaplicadas (como peritoneo-diálisis y hemodiálisis en el hogar). Además, mejora los outcomes, permitiendo un mejor estado clínico al inicio de la TRR, permite un mejor manejo de las comorbilidades del paciente con ERC y mejora la supervivencia de éstos2. De todas formas, se sugiere que el médico de atención primaria comparta el tratamiento con el especialista, ya que ambos entregan servicios complementarios.

¿Cuándo derivar? La KDIGO sugiere derivar si el riesgo de falla renal a un año es mayor a un 10-20% (1B)4. Sin embargo, no existen ecuaciones validadas para estimar el riesgo de progresión de estos pacientes, por lo que debemos definirlo según diversas variables: causa de ERC, VFG, nivel de AlbU, edad, sexo, raza, presión arterial, hiperglicemia, DLP, tabaquismo, obesidad, enfermedad CV y uso de nefrotóxicos.

Por otra parte, existen otros criterios para derivar a estos pacientes4:

  • VFG <30 ml/min/1,73 m2. Como elemento único, podría no ser indicación perentoria de derivación. Si es posible, discutir caso con Nefrólogo para definir manejo óptimo.
  • Disminución ³25% de la VFG o IRA
  • Disminución progresiva de VFG ³5 ml/min/1,73 m2 en un año
  • Albuminuria severa persistente (RAC ³300 mg/g). Sin embargo, en discusiones posteriores se sugiere no considerar como criterio absoluto de derivación, especialmente si existe una causa conocida como DM2. Se sugiere derivar si existen dudas respecto a la etiología o si hay dificultad para disminuirla a pesar del inicio de IECA/ARAII
  • Hematuria persistente inexplicable
  • Complicaciones como hiperparatiroidismo secundario, acidosis persistente o anemia no ferropénica
  • HTA refractaria a tratamiento (donde acá se considera ³4 antihipertensivos, ya que la HTA en estos pacientes es generalmente una comorbilidad difícil de manejar)
  • Potasio alterado de forma persistente
  • Nefrolitiasis recurrente extensa
  • ERC hereditaria o de causa desconocida

Asimismo, existen condiciones donde se sugiere un manejo conservador: ERC etapa G4-G5, baja expectativa de vida y demencia avanzada, donde el riesgo de la TRR es mayor a los beneficios de ésta (NG)3. Consiste en entregar terapia médica, con manejo de los síntomas (como prurito y dolor), manejo de salud mental, cuidados institucionalizados cuando corresponda y otras consideraciones de cuidados paliativos4. Se sugiere, en todo paciente que esté con manejo conservador, mantener contacto con el Nefrólogo para definir terapia según la evidencia disponible y los valores del paciente y su familia.