¿CÓMO SE ENFRENTA UN NIÑO CON ANEMIA FERROPÉNICA EN APS?

Autora: Dra. Claudia Riffo V., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC

INTRODUCCIÓN

La anemia se define como la reducción de la masa de glóbulos rojos o concentración de hemoglobina, o bien como Hematocrito o Hemoglobina igual o menor al percentil 2,5 para la edad, la raza y el sexo (1). La aanemia ferropénica corresponde al ddescenso de la concentración de hemoglobina asociado a un perfil férrico deficitario. Ferropenia, en cambio, se define como un  descenso en la cantidad de hierro del organismo, condición que se refleja en un perfil férrico deficitario y que puede o no asociarse a una anemia (3,4).

El déficit de hierro es la deficiencia nutricional de mayor prevalencia en la primera infancia en países desarrollados (3,4), estimándose  prevalencias de anemia ferropénica de 14% para lactantes de 12 a 18 meses, y de un 4% para niños de 19 y 72 meses (2). En Chile, las prevalencias alcanzarían un 12% en los lactantes y un 3% en preescolares (8,9).

La etiología de la anemia ferropénica infantil es diversa y se puede clasificar en (6):

  • ingesta insuficiente
  • absorción reducida
  • depósitos disminuidos (ejemplo: gemelares o niños prematuros)
  • pérdidas aumentadas (ejemplo: hemorragias perinatales, sangrados digestivos)
  • aumento de requerimientos (ejemplo: crecimiento acelerado de los lactantes)

ANAMNESIS:

La anamnesis en un niño con anemia se orienta a evaluar sus posibles causas. 

La tabla 2 resume los elementos anamnésticos que no pueden olvidarse en una evaluación de estos pacientes (1)

Tabla 2: Anamnesis de un niño con anemia (1):

A nivel personal

¿Por qué preguntar?

Edad y sexo

En el recién nacido, la presencia de anemia debe hacer pensar en una pérdida de sangre o en una hemólisis.
En niños de 6-24 meses de edad, las infecciones son una causa común de anemia por déficit de hierro.
El sexo debe tenerse en cuenta por la existencia de anemias ligadas al cromosoma X, y en las mujeres adolescentes por aquellas asociadas a los sangrados menstruales.

Edad gestacional

La prematuridad predispone al desarrollo precoz del déficit de hierro.

Ictericia y / o anemia neonatal

La hiperbilirrubinemia neonatal sugiere la presencia de una anemia hemolítica congénita.

Historia del desarrollo

Retraso en el desarrollo se puede asociar con la deficiencia de hierro, vitamina B12 / deficiencia de ácido fólico, y la anemia de Fanconi

Episodios y tratamientos previos

Episodios anteriores de anemia podrían sugerir un trastorno hereditario, mientras que la anemia en un paciente con hemograma previo normal sugiere una etiología adquirida.
Los pacientes con algunas hemoglobinopatías pueden tener historia de tratamientos para anemia ferropénica sin buena respuesta.

Condiciones infecciosas o inflamatorias crónicas

Tanto las infecciones agudas severas como aquellas leves se han asociado a la génesis de la anemia.
También es importante buscar antecedentes de condiciones infecciosas o inflamatorias crónicas que pueden provocarla. 
Destacan aquellos agentes que pueden causar  anemias hemolíticas (Virus Epstein Barr, Citomegalovirus, Mycoplasma pneumoniae) o secundarias a afectación de la médula ósea (virus de la hepatitis, parvovirus).

Síntomas de mala absorción

La diarrea recurrente en un niño con anemia obliga a descartar la presencia de enfermedad celiaca o enfermedad inflamatoria intestinal.

Tipo de dieta y fármacos

La evaluación de la dieta puede ser útil para establecer una deficiencia de hierro (ingesta excesiva y precoz de leche de vaca), vitamina B12 (dieta vegetariana estricta) y ácido fólico (ingesta de leche de cabra).
En lactantes no debe olvidar preguntar por tipo de fórmula láctea y suplementación.
Algunos fármacos como antibióticos, antiinflamatorios y antiepilépticos pueden causar hemólisis o supresión de la médula ósea.

Enfermedades o viajes recientes

Antecedentes de epistaxis y/o menorragia graves deben plantear la sospecha de un trastorno de la coagulación subyacente.
Antecedentes de hemorragia gastrointestinal.
Es importante el antecedente de viajes desde las zonas de infección endémica (por ejemplo, malaria, hepatitis, tuberculosis).

 

A nivel familiar

 

¿Por qué preguntar?

Antecedentes de anemia, ictericia neonatal, esplenomegalia.

Identificar posibles causas hereditarias.

Historia de enfermedades específicas

En especial enfermedad inflamatoria intestinal,  pólipos intestinales, telangiectasia hemorrágica hereditaria, enfermedad de von Willebrand, trastornos plaquetarios,  hemofilia.

 
Fuente: Elaboración propia a partir de Sandoval C., Approach to the child with anemia, Up To Date, Junio 2015

EXAMEN FÍSICO:

El examen físico de un niño con anemia debe realizarse siempre, aunque la  mayor parte de las veces  es normal.
Dentro de los signos destacan (1,3).

ESTUDIO DE LABORATORIO

La correcta interpretación del hemograma requiere considerar distintos aspectos. La tabla 3 propone un resumen al respecto.

Tabla 3: Hallazgos habituales en el hemograma de un paciente con Anemia Ferropriva

Parámetro

Lo característico en una anemia ferropriva es:

Volumen corpuscular medio

Es normal en aproximadamente 1/3 de los pacientes. En los casos leves es normocítica y normocrómica (3)

Concentración de hemoglobina corpuscular media

Cuyos valores en anemia ferropénica se encuentran disminuidos (7)

Hemoglobina corpuscular media

Sus valores se correlacionan con el VCM, por lo que estará alterado en los mismos casos (7).

Recuento de reticulocitos

El cual disminuye en la deficiencia de hierro y aumenta en las pérdidas crónicas de sangre (3).

Amplitud de distribución de los glóbulos rojos

Evalúa la variabilidad de tamaños de glóbulos rojos (anisocitosis), se encuentra aumentado en estos pacientes, lo que la diferencia de las talasemias, que se presentan con ADE normal (1).

Otras líneas celulares

Se observan normales (1)

Cinética de fierro

Se recomienda solicitar en presencia de anemias que no sean micro (para descartar causa no ferropénica) o en caso de que no haya una buena respuesta al tratamiento.

 RESUMEN:

La anemia ferropénica se define como la reducción de la masa de glóbulos rojos o concentración de hemoglobina, y es la más frecuente de las anemias en los niños en nuestro país.

En la mayoría de los casos una buena anamnesis, un examen físico acucioso y un hemograma completo pueden darnos las claves del diagnóstico, de modo de ofrecer un tratamiento adecuado a nuestros pacientes. 

 REFERENCIAS

1.- SANDOVAL C. 2015.Approach to the child with anemia. Up To Date (Disponible en http://www.uptodate.com)
2.- MUJICA-COOPMAN M., y cols. 2015. Prevalence of Anemia in Latin America and the Caribbean, Food and Nutrition. Vol. 36(Supplement 2): 119-128
3.-  FERNANDEZ N. y cols. 2006.  Anemias en la infancia. Anemia ferropénica. Bol Pediatr 46: 311-317
4.- FEHHA. 2004. Guía Clínica de Actuación Diagnóstica y Terapéutica en la Anemia Ferropénica. Zaragoza. (Disponible en http://www.fehha.org/pub/publicaciones/docs/guia_AF.pdf)
5.- MINSAL 2013. Informe Final “Estudio Para Revisión y Actualización de las  Guías Alimentarias Para la Población Chilena”. (Disponible en http://www.dinta.cl/wp-dintacl/wp-content/uploads/Estudio_revision_actualizaci%C3%B3n_Guias_Alimentarias_Chile2013.pdf)
6.- SANCHEZ V. y cols, 2012. Consenso Nacional para el Diagnóstico y Tratamiento de la Anemia en la Infancia y en la Adolescencia. Pediatría de México Vol. 14 Núm. 2
7.- MELO M., MURCIANO T. 2012. Interpretación del Hemograma y Pruebas de Coagulación. Pediatr Integral; XVI (5): 413
8.- MINSAL. 2010.  Nutrición Para El Desarrollo, El Modelo Chileno. (Disponible en http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/Nutrici%C3%B3n%20para%20el%20Desarrollo_%20El%20modelo%20chileno_%20MINSAL%202010.pdf)
9.- BARJA S., y cols. 2013.  Anemia y déficit de hierro en niños con enfermedades respiratorias crónicas. Nutr Hosp.28 (3):787-793