BRONQUIOLITIS AGUDA EN ATENCIÓN PRIMARIA: NUEVAS FORMAS DE ABORDARLA

Autor: Dra. Macarena Zulueta B., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC

 INTRODUCCIÓN

La Bronquiolitis Aguda (BA) es la enfermedad más común del tracto respiratorio inferior en el menor de 1 año1. Se estima que un 20% de los lactantes desarrollan BA en el 1° año de vida y que aproximadamente un 2-3% de ellos se hospitaliza.2

En Chile, en la Atención Primaria, se ha descrito que el 20% de las atenciones son por causa de bronquitis agudas obstructivas y por BA, convirtiéndose en la primera causa específica de morbilidad pediátrica en nuestro país, y significando un importante costo para los sistemas de salud.3

 MANEJO BRONQUIOLITIS LEVE EN APS

  • TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

El componente no farmacológico de cuidado de un lactante con SBO incluye 1,4, 5:

    • Educar a los cuidadores en relación al diagnóstico y tratamiento, explicar que no se requiere exámenes de rutina, y mencionar la evolución natural del cuadro.
    • Medidas generales: alimentación a tolerancia, hidratación fraccionada, aseo nasal frecuente, control de temperatura, uso de antipiréticos y medidas físicas para la fiebre.
    • Eliminar la exposición de tabaco en casa
    • Discutir en cuanto a signos de alarma para acudir al servicio de urgencias.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

    • Broncodilatadores:

El tratamiento con salbutamol es ampliamente indicado en lactantes que cursan con BA, sin embargo la evidencia sobre su efectividad no apoya su uso.

Salbutamol, en cualquiera de sus formas de administración, ha demostrado NO tener efectos beneficiosos en pacientes con BA. Una reciente revisión sistemática (RS) de la Colaboración Cochrane 6, de buena calidad metodológica y bajo a moderado riesgo de sesgo, determinó que el uso de broncodilatadores, principalmente Salbutamol (SBT) y Bromuro de Ipratropio, no eran efectivos en el tratamiento de lactantes con BA en contexto ambulatorio en los siguientes resultados (outcomes):

  • saturación de oxígeno (Diferencia Medias -0,19 [-0,59 – 0,21])
  • puntajes clínico ((Diferencia Medias Estandarizada -0,36 [-0,83 – 0,11])
  • tasa de admisión hospitalaria (OR 0,75 [-0,46 – 1,21])
  • tiempo de resolución del cuadro clínico. (Diferencia Medias en días 0,29 [-0,43 – 1])

Algunas guías de práctica clínica 4,7 proponen la realización de una prueba terapéutica con SBT en lactantes con BA moderada a grave y que cumpla con alguno de estos criterios:

  • Menor de 6 meses
  • Historia familiar  y/o personal de atopia.

Estas guías proponen reevaluar a los lactantes luego de finalizada la prueba terapéutica, y suspender el uso de broncodilatadores si no se observaron beneficios en los signos vitales y/o examen pulmonar.

Las guías no explicitan cómo realizar una prueba terapéutica, sin embargo una posibilidad es hacerlo de manera similar a los esquemas de hospitalización abreviada  propuestos en la Guía  de Infección Respiratoria Aguda Baja en menores de 5 años para lactantes que cursan un síndrome bronquial obstructivo 3, o sea Salbutamol 2 puff cada 10 min por 5 veces, con aerocámara y luego de 1 hora, reevaluar.

2.2 Adrenalina

Una RS de la Colaboración Cochrane  del año 20118, de buena calidad metodológica y moderado riesgo de sesgo, estudió la efectividad de las nebulizaciones con adrenalina comparándolo con  placebo. Esta RS incluyó pacientes < 24 meses con BA leve a moderada, en contexto ambulatorio (algunos en Servicios de Urgencia (SU) y otros en centros equivalentes a un CESFAM en Chile) y hospitalizados.

Los resultados de los pacientes manejados de manera ambulatoria mostraron:

  • tasa de hospitalización al día 1 luego de su utilización: se observa una reducción del riesgo relativo (RRR) entre un 11 y un 50%, con un promedio de 33%.
  • tasa de hospitalización al día 7 luego de su utilización: Sin diferencias significativas con una Riego relativo de 0,81, que va desde una disminución de hasta un 37% hasta el aumento de las hospitalizaciones de un 3%.
  • Mejoría del score clínico medido en una escala de 17 puntos;
    • A los 60 minutos: DM estandarizada -0,40 (-0,58  -  -0,23)
    • A los 120 minutos: DM estandarizada -0,73 (-1,13  ,  -0,33), lo que significaría una traducción clínica bastante pobre en la mejoría del score clínico.
  • saturación de oxígeno: Sin diferencias significativas (Diferencia Medias (DM) a la hora de usada adrenalina 0,61 [-0,14 – 1,36]) y (DM a las 2 horas de -0,05 [-1,22 – 1,13])
  • tasa de reconsultas: Sin diferencias significativas; Riesgo Relativo (RR) 0,98 (0,81 – 1,19)
  • efectos adversos medidos: adrenalina aumenta entre 5 y 10 latidos por minuto en comparación al uso de placebo, lo que impresiona no ser clínicamente relevante en lactantes sanos.

Debido a estos resultados aún está la duda si la Adrenalina realmente logra ayudar a los pacientes con BA, pues se ha demostrado una disminución del riesgo de hospitalización solo al día 1 de iniciado el tratamiento, efecto que no se mantendría en el día siete.

La recomendación actual según los estudios de esta RS es usar adrenalina común o racémica en forma nebulizada por 2-3 ciclos de 20 a 30 minutos cada uno. No se puede especificar qué pacientes se beneficiarían de este tratamiento pues la RS incluye pacientes con bronquiolitis aguda leve y moderada, por lo que queda a criterio médico su indicación (considerar que su uso implica  personal de apoyo para realizar la nebulización, salida de oxígeno, tiempo para el médico, etc). Se recalca que faltan estudios para poder dar una indicación con mayor fuerza.

    • Suero hipertónico (concentración mayor o igual al 3%)

Una reciente RS publicada en Pediatrics9, de buena calidad metodológica y realizada a partir de  estudios primarios con leve riesgo de sesgo, evaluó el uso de nebulizaciones con suero hipertónico comparándolo con placebo o con broncodilatadores en pacientes < 24 meses con BA leve a moderada. Los resultados en pacientes ambulatorios (SU y no SU) mostraron:

  • Disminución de las tasas hospitalizaciones: las que iban desde una RRR de 4 - 33%, en promedio 20%.
  • mejoría del score clínico: Sin diferencias significativas (no se realizó metaanálisis, solo se describe en texto libre)
  • saturación de oxígeno: Sin diferencias significativas (no se realizó metaanálisis, solo se describe en texto libre)
  • efectos adversos reportados: fueron muy poco comunes. Un estudio reportó efectos adversos severos como bradicardia y desaturación. El resto de los estudios que reportó efectos adversos describió algunos no graves, tales como vómitos, diarrea, agitación, lo que lo convertiría en un medicamento seguro para este tipo de pacientes.

El suero hipertónico podría considerarse como opción terapéutica pacientes pediátricos con BA principalmente moderadas, en especial pacientes en los que está en duda si requieren, por clínica, derivarse para hospitalización, o si se pueden manejar de manera ambulatoria con seguimiento  frecuente.

Sin dudas faltan estudios para poder dar una recomendación más confiable con respecto a este elemento terapéutico en los pacientes con BA  

    • Corticoides sistémicos y corticoides inhalados:

Una RS de la Colaboración Cochrane  del año 201310, de buena calidad metodológica y realizada a partir de estudios primarios con alto riesgo de sesgo, estudió la efectividad de los corticoides sistémicos o inhalados (Dexametasona vía oral o intramuscular, Prednisona vía oral o endovenosa, Budesonida inhalada), comparándolo con placebo o alguna otra cointervención en lactantes < 24 meses con BA leve – moderada en SU y No SU y en hospitalizados.
Los resultados en los pacientes ambulatorios principalmente en SU mostraron lo siguiente:

  • tasa de hospitalización al día 1 ni 7: Sin diferencias significativas, RR al día uno 0,92 (0,78 – 1,08), RR al día siete 0,86 (0,7 – 1,06)
  • mejoría del score clínico: Sin diferencias significativas
  • saturación de oxígeno: Sin diferencias significativas DM 0,2 [-1,01 – 1,41])

EN RESUMEN:

La literatura disponible aun es débil y se requieren más estudios para aumentar la fuerza de la recomendación en los posibles tratamientos para la BA.

Hasta la fecha no se han demostrado beneficios con el uso de Salbutamol, Bromuro de Ipratropio, corticoides sistémicos, ni corticoides inhalatorios en lactantes con BA.

La recomendación actual en pacientes con BA que cumplen con ciertos criterios (< 6 meses y/o ser atópico o tener padres atópicos) es realizar una prueba terapéutica con SBT para evaluar si existe o no mejoría clínica. En caso que no exista este tratamiento se debe suspender. Dependiendo de la gravedad y de los factores de riesgo del paciente, se debe considerar el alta con control médico en 24 hrs, evaluar respuesta a nebulizaciones con adrenalina, o derivar a un SU.

En el caso de pacientes con buen estado general, mayores de 1 mes, sin antecedentes relevantes, con polipnea leve, con buen apoyo familiar, sin requerimientos de 02, se debe educar a familia, anticipar los posibles signos de alarma, mantener la alimentación, aseo nasal frecuente, antipiréticos SOS, eliminar exposición a tabaco y seguimiento por médico o kinesiólogo cada 24 hrs.

En el contexto de un centro de APS, el uso de nebulizaciones con adrenalina y/o suero hipertónico se podría considerar en aquellos pacientes que:

  • no requieren oxígeno (saturación > 94% sin oxígeno)
  • están bien hidratados y con buena tolerancia oral
  • tienen una adecuada red familiar y acceso al servicio de urgencia
  • están con una frecuencia respiratoria elevada (pero < 70 rpm)
  • no tienen factores de riesgo de hacer una BA más grave (prematurez, enfermedad pulmonar o cardiaca), para reevaluar y considerar manejo ambulatorio con una muy buena educación de los signos de alarma.

Si se observa al lactante en malas condiciones generales, con rechazo alimentario o con vómitos frecuentes, con frecuencia respiratoria > 70 respiraciones por minuto, caso social, saturación < 94% ambiental, < 1 mes, con antecedente de apnea en este cuadro o con alguna comorbilidad relevante cardiaca o respiratoria, la recomendación sería derivar al servicio de urgencia del centro de derivación para hospitalizar. El paciente debería recibir en el intertanto apoyo con 02, hidratación vía parenteral si fuese necesario, nebulizaciones con adrenalina o suero hipertónico y permanecer con monitoreo constante.

 REFERENCIAS

1 Bronchiolitis in children: diagnosis and management, (2015) Guía NICE.
2 Claudia Ravaglia and Venerino Poletti. (2014). Recent advances in the management of acute bronchiolitis. F1000 Prime Reports, 6, 103.
3  Guía Clínica Infección Respiratoria Aguda Baja en menores de 5 años (2013), 2° edición, MINSAL
4 J. González de Diosa et al. (2009). Conferencia de Consenso sobre bronquiolitis aguda (I): Metodologıía y recomendaciones. ELSEVIER, 72 (3), 221 - 233.
5 Claudia fuentes et al (2016). Actualización en el tratamiento de bronquiolitis aguda: menos es más. Revista neumología pediátrica, 11 (2), 65 - 70.
6 Gadomski AM, Scribani MB. (2014). Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Library, 6, 1-75.
7 Sistema Nacional de Salud SNS (2010). Guía de Práctica Clínica sobre Bronquiolitis Aguda, Guía Práctica Clínica de Cataluña.
8 L.Hartling et al. (2011).Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Library, 6, 1-91.
9 Linjie Zhang et al. (2015). Nebulized Hypertonic Saline for Acute Bronchiolitis: A Systematic Review. Padiatrics, 136; 4, 1-17.
10 RM Fernandes et al. (2013). Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Libary, 6, 1-170.
11 M. Roqué i Figuls et al. (2016). Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in pediatric patients between 0 and 24months old. Cochrane Library, 2, 1 - 56.