Enfrentamiento de una Primera Convulsión en Adultos en Atención Primaria

Autor: Dra. Mariana Vásquez V. Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Isabel Mora M. Docente Departamento Medicina Familiar PUC

4 de julio de 2017

Epidemiología:

Aproximadamente entre un 8-10% de la población experimentará una crisis epiléptica en su vida1. Sin embargo, solo un 2% de la población será diagnosticado con epilepsia1. Las crisis epilépticas constituyen el motivo del 1-2% de las consultas en urgencias y aproximadamente ¼ son primera convulsión2. En Chile la prevalencia de Epilepsia es de 10.8 a 17 por 1.000 habitantes (1-2%)3.

Definiciones3,4,5:

Una Crisis Convulsiva es una contracción violenta, involuntaria y momentánea de uno o varios grupos musculares que provoca movimientos corporales localizados o generalizados.

Una Crisis Epiléptica es la ocurrencia de síntomas y signos debidos a una actividad cerebral neuronal sincrónica anormal (ej: convulsión por hiponatremia, tumor cerebral, accidente vascular encefálico (AVE), etc).

Una Crisis No Epiléptica es un episodio de alteración del movimiento, sensitivas o experienciales, con ausencia de descargas eléctricas cerebrales anormales. Un ejemplo son el síncope convulsivo o los síndromes conversivos.

Las crisis epilépticas se pueden clasificar según su causa en:

  • Crisis Provocada (sintomática aguda): Crisis que ocurre por alteración sistémica o en estrecha asociación temporal con una injuria cerebral. (ej. Alteración tóxico-metabólica, AVE, traumatismo encéfalo-craneano (TEC), infección del sistema nervioso central)
  • Crisis No Provocada: Ocurre sin factor precipitante conocido o en relación a una lesión cerebral preexistente demostrada (ej. Tumor cerebral conocido) o trastorno progresivo del Sistema Nervioso Central (SNC) (ej. Esclerosis Múltiple)

No toda crisis epiléptica constituirá finalmente una Epilepsia. La Epilepsia es un trastorno del cerebro caracterizado por una predisposición duradera a generar crisis epilépticas. En la práctica, hablamos de epilepsia cuando ocurre alguno de los siguientes:

  • 2 o más crisis no provocadas separadas por > 24 hrs.
  • 1 crisis no provocada con riesgo de recurrencia > 60% en 10 años
  • Síndrome epiléptico conocido (ej. Mioclónico juvenil)

Diagnóstico Diferencial:

El primer paso es identificar si el evento convulsivo fue realmente una crisis epiléptica o no.
Los 2 principales confundentes son el Síncope y las Crisis No Epilépticas Psicógenas.

El Síncope es una pérdida de conciencia transitoria y autolimitada secundaria a hipoperfusión cerebral. Estudios muestran que hasta en un 90% de los síncopes existen movimientos anormales6.
La siguiente tabla comparativa resume algunas características que orientan a síncope y a crisis epiléptica.

Tabla 1. Tabla comparativa Sincope versus Crisis Epiléptica5,6,7,8

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La Crisis No Epiléptica Psicógena es un trastorno conversivo en donde hay movimientos que simulan una crisis epiléptica pero sin alteración de actividad cerebral. El 75% de los que la padecen son mujeres y existe una alta asociación con otros trastornos psiquiátricos5:

  • Sd. Estrés post traumático (abuso sexual)
  • Trastorno de ansiedad
  • Trastornos de personalidad
  • Somatizaciones (ej. dolores funcionales)

Con el objetivo de determinar qué signos permiten distinguir una crisis no epiléptica psicógena de una crisis epiléptica, se realizó una revisión sistematica el año 2010, que incluyó 34 estudios primarios con pacientes adultos que evaluaran al menos 1 signo clínico, usando el de video-electroencefalograma (EEG) como gold standar9.

Los signos que mostraron mayor especificidad para crisis no epiléptica psicógena vs crisis epiléptica fueron:

  • Larga duración (> 2 minutos)
  • Curso fluctuante (pausas, cambios de intensidad)
  • Movimientos asincrónicos
  • Elevación de la pelvis
  • Movimiento de cabeza y cuerpo de un lado a otro
  • Ojos cerrados durante la crisis
  • Llanto durante la crisis
  • Recordar el evento (cuando aparentemente estaba inconsciente)

 
Los signos que mostraron mayor especificidad para crisis epiléptica sobre psicógena fueron:

  • Inicio durante el sueño (sueño demostrado por EEG)
  • Confusión post ictal
  • Estertores en respiración

Con respecto a la mordida de lengua, una revisión sistemática del año 2012 mostró que cualquier mordida de lengua no orientaba a crisis epiléptica sobre psicógena; sin embargo, la mordida de lengua por lateral tenía un LR + 21 para crisis epiléptica10.

Crisis Epiléptica Provocada versus No provocada
Una vez que por la historia nos parece que estamos ante una crisis epiléptica, el siguiente paso es buscar si existe alguna causa aguda síntomatica (crisis provocada) que requiera manejo oportuno.

Las crisis epilépticas provocadas corresponden entre un 25-30% de las primo convulsiones; sin embargo este porcentaje es mayor en crisis de inicio en adultez.

Las principales causas en adultos son11:

  • AVE isquémico o hemorrágico agudo
  • Trombosis venosa aguda
  • Hematoma subdural
  • Tumor SNC (nuevo)
  • Infección SNC (meningitis, encefalitis, absceso cerebral)
  • TEC
  • Fármacos
  • Intoxicación por drogas (ej. Cocaina, anfetaminas) o abstinencia (OH, Benzodiacepinas)
  • Alteraciones metabólicas: hipoglicemia, hiperglicemia, uremia, encefalopatía hepática
  • Alteraciones electrolíticas: Hiponatremia, hipernatremia, hipomagnesemia, hipocalcemia

Los fármacos de uso habitual que han reportado mayor incidencia de crisis epiléptica provocadas son12,13:

  • Bupropion
  • Antidepresivos tricíclicos
  • Venlafaxina
  • Tramadol
  • Isoniazida
  • Antipsicóticos (clozapina, olanzapina)
  • Antibióticos: Penicilina (dosis altas), Cefalosporinas (4ta generación), Quinolonas Metronidazol, Imipenem.

Para la búsqueda de causas agudas de la crisis epiléptica, es necesario un examen físico y neurológico completo y exhaustivo.

Si en la evaluación en el box el paciente presenta1:

  • Evidencia de fiebre y/o signos meníngeos
  • Trauma encefálico reciente
  • Déficit neurológico focal
  • Alteración de conciencia persistente
  • Cefalea intensa prolongada

Debe derivarse de forma oportuna al servicio de urgencia para completar estudio con exámenes de laboratorio y neuroimagen.

Si se sospecha causa aguda, pero el paciente se encuentra completamente asintomático, el estudio puede realizarse de forma ambulatoria solo en caso que esté disponible y el paciente pueda ser controlado precozmente1.

Los exámenes de laboratorio deben incluir: hemograma, PCR, glicemia, electrolitos plasmáticos, calcio, función renal y pruebas hepáticas.

La neuroimagen de elección en el setting de urgencia es el TAC de cerebro sin contraste y en ambulatorio la Resonancia magnética con protocolo de epilepsia.

Las Crisis epilépticas no provocadas (ver definiciones) pueden ser la primera presentación de una epilepsia y pueden sospecharse en pacientes con factores de riesgo, como la presencia de crisis en la infancia, antecedentes familiares e injuria cerebral previa14.

En adultos son mas comunes las causas adquiridas como la enfermedad cerebrovascular, tumor cerebral conocido o demencia neurodegenerativa (Ej. Alzheimer, neurofibromatosis, esclerosis múltiple)11,14.

Toda crisis epiléptica no provocada debe ser estudiada con neuroimagen y EEG, cuya interpretación debe ser hecha por especialista para tener una aproximación del tipo de crisis (focal vs generalizada) y el riesgo de recurrencia, lo que influirá en la decisión de inicio de anticonvulsivantes y la elección del fármaco adecuado1.

Resumen:
Hasta un 10% de la población tendrá una crisis epiléptica a lo largo de su vida, por lo que es relevante que como médicos de atención primaria seamos capaces de tener un correcto enfrentamiento.

Es relevante considerar que existen crisis convulsivas no epilépticas que pueden simular una crisis epiléptica, como el síncope y las crisis no epilépticas psicógenas.

Debemos conocer y buscar las causas agudas de crisis epilépticas (crisis provocadas) para derivar oportunamente y realizar el manejo específico, y tener en cuenta que toda crisis no provocada debe ser derivada a especialista.

Referencias
1.- Gavvala, J. R., & Schuele, S. U. (2016). New-Onset Seizure in Adults and Adolescents: A Review. JAMA, 316(24), 2657-2668.
2.- Urrestarazu, E., Murie, M., & Viteri, C. (2008). Manejo de la primera crisis epiléptica y del status en urgencias. In Anales del Sistema Sanitario de Navarra (Vol. 31, pp. 61-73). Gobierno de Navarra. Departamento de Salud.
3.- Guía clínica AUGE: Epilepsia adultos. Santiago: MINSAL, 2013-2014.
4.- Fisher, R. S., Acevedo, C., Arzimanoglou, A., Bogacz, A., Cross, J. H., Elger, C. E., ... & Hesdorffer, D. C. (2014). ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia55(4), 475-482.
5.- Chen, D. K., & LaFrance Jr, W. C. (2016). Diagnosis and treatment of nonepileptic seizures. CONTINUUM: Lifelong Learning in Neurology22(1, Epilepsy), 116-131.
6.- McKeon, A., Vaughan, C., & Delanty, N. (2006). Seizure versus syncope. The lancet neurology5(2), 171-180
7.- Seneviratne, U. (2009). Management of the first seizure: an evidence based approach. Postgraduate medical journal85(1010), 667-673.
8.- Carreño, M. (2008, July). Recognition of nonepileptic events. In Seminars in neurology (Vol. 28, No. 03, pp. 297-304).
9.- Avbersek, A., & Sisodiya, S. (2010). Does the primary literature provide support for clinical signs used to distinguish psychogenic nonepileptic seizures from epileptic seizures?. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry81(7), 719-725.
10.- Brigo, F., Storti, M., Lochner, P., Tezzon, F., Fiaschi, A., Bongiovanni, L. G., & Nardone, R. (2012). Tongue biting in epileptic seizures and psychogenic events: an evidence-based perspective. Epilepsy & Behavior25(2), 251-255.
11.- Schachter, SC. Evaluation and management of the first seizure in adults. In: UpToDate, Garcia, P, (Ed), Febrero 2017
12.- Cock, H. R. (2015). Drug-induced status epilepticus. Epilepsy & Behavior49, 76-82
13.- Sutter, R., Rüegg, S., & Tschudin-Sutter, S. (2015). Seizures as adverse events of antibiotic drugs A systematic review. Neurology85(15), 1332-1341.
14.- Wilden, J. A., & Cohen-Gadol, A. A. (2012). Evaluation of first nonfebrile seizures. American family physician86(4).