RADIOGRAFÍA DE TÓRAX EN  TOS CRÓNICA INFANTIL: ¿QUÉ DICE LA EVIDENCIA?

Autor: Dra. Sandra Gallardo A. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Departamento Medicina Familiar PUC.

INTRODUCCIÓN

De acuerdo con la definición del American College of Chest Physicians (ACCP), tos crónica se define en un niño como aquella entidad diaria y persistente por más de 4 semanas1.

La tos crónica se clasifica en:

  • específica: según existan marcadores de la tos  que orienten hacia una causa subyacente (tos húmeda, sibilancias, radiografía de tórax y espirometría alteradas);
  • inespecífica: en ausencia de signos o síntomas que sugieran patología, en un niño que se encuentra en buen estado, y en el que al menos una radiografía de tórax y una espirometría sean normales1,2.

En este artículo revisaremos si una radiografía de tórax es un estudio justificado en el abordaje inicial de un niño que consulta por tos crónica en la atención primaria. 

EPIDEMIOLOGÍA

Estudios en contexto de subespecialidad sugieren que la tos crónica afecta a un 5% a 10% de la población pediátrica consultante, con causas simultáneas hasta 19%3. En cuanto a etiología, el primer lugar lo disputan el asma y la bronquitis bacteriana persistente, entidad descrita por primera vez en 20066. Le sigue la resolución espontánea de una tos postviral y el síndrome de vía aérea alta5, 6.

Hasta la fecha no existen estudios en atención primaria, por lo que insistimos en la necesidad de recordar que la prevalencia de cada etiología depende de la población estudiada4, y que los resultados de una serie de subespecialidad no es necesariamente extrapolable a lo que ocurre en un contexto de atención primaria.

ENFRENTAMIENTO CLÍNICO

El grupo que más ha investigado la tos crónica infantil es el equipo de la Dra. Chang, quienes en su estudio más reciente revisaron el tema a través de la metodología GRADE7

Los hallazgos del grupo sugieren:

  • El abordaje sistemático de niños con tos crónica, apoyándose en protocolos validados, y guiándose por las características de la tos y la historia clínica mejoraría los resultados clínicos (GRADE moderado).
  • La guía de la ACCP1 tendría mayor evidencia al respecto, pues proviene de estudios controlados randomizados7.
  • Realizar en forma precoz a todos los niños una radiografía de tórax y, cuando sea apropiado para la edad, una espirometría (GRADE moderado).
  • No debieran realizarse otras pruebas de forma rutinaria (GRADE moderado). Esto permitiría evaluar la presencia de una causa orgánica y guiar el estudio posterior 1,7. 

¿Qué sensibilidad y especificidad tiene la radiografía de tórax para el diagnóstico etiológico en los niños con tos crónica?

Un estudio del mismo grupo investigador8, de calidad metodológica moderada- baja, revisó la base de datos de un estudio previo destinado a caracterizar a los niños con tos crónica. En el estudio los niños fueron manejados con el algoritmo de la ACCP hasta establecer un diagnóstico primario o hasta que cumplieran 1 año de seguimiento.

El diseño del estudio no fue el ideal para definir el rendimiento de la radiografía de tórax, dado que fueron pacientes derivados a especialista, con comparación no ciega, y con el test en cuestión  incluido en el gold estándar (algoritmo), lo que sobreestima el efecto.

Los resultados del estudio mostraron:

  • De un total de 346 niños, 326 completaron el seguimiento. En 286 se logró pesquisar una causa específica para su tos y 40 se resolvieron de forma espontánea. Esto sugiere una probabilidad pretest de tener una radiografía anormal de un 88%.
  • Los niños con tos específica tuvieron una chance 20 veces mayor de tener una radiografía de tórax anormal comparado con los niños con tos inespecífica (OR 20,3 IC 95% 1,2 – 335,4), con baja sensibilidad (20%) y alta especificidad  de 100%, lo que condiciona una probabilidad post test infinita (LR (+) infinito).
  • La resolución espontánea fue más probable cuando: se trataba de niños en edad escolar, con tos seca y que no estaba asociado a indicadores específicos

Basándose en estos resultados los autores sostienen que en niños con tos inespecífica sería seguro el “enfoque de esperar y observar”, recomendado en el algoritmo del ACCP, que implica considerar  las preocupaciones y expectativas  de los padres, la exposición al humo del tabaco y las actividades del niño. De acuerdo con los investigadores, esta conducta tiene recomendación fuerte7 para evitar una medicación innecesaria (cuyo efecto generalmente no supera al placebo), y porque en la mayoría de los casos la tos inespecífica tiene resolución espontánea7,8. De todas formas, los pacientes deben ser reevaluados cada 2 semanas aproximadamente, ante la aparición de indicadores etiológicos (GRADE moderado)1,8,9.

La población estudiada difiere de una población de atención primaria, por lo que los resultados se deben interpretar con cautela. A pesar de esto el escenario de la APS permite seguir de cerca a nuestro paciente y reevaluar la presencia de síntomas específicos, además de generar un vínculo con los padres y cuidadores.

RESUMEN

En el enfrentamiento de un paciente con tos crónica se recomienda un abordaje sistemático a través de algoritmos validados, como el sugerido por el ACCP, dado que la evidencia sugiere una mejoraría en los resultados clínicos con esta práctica. Este abordaje propone realizar de forma precoz a todos los niños una radiografía de tórax y espirometría, además de considerar un enfoque expectante ante niños asintomáticos.

De acuerdo con la evidencia disponible, los niños con tos específica tuvieron una chance 20 veces mayor de tener una radiografía de tórax anormal comparado con los niños con tos inespecífica (OR 20,3 IC 95% 1,2 – 335,4), con baja sensibilidad (20%) y alta especificidad  de 100%, lo que condiciona una probabilidad post test infinita (LR (+) infinito). La resolución espontánea fue más probable cuando: se trataba de niños en edad escolar, con tos seca y que no estaba asociado a indicadores específicos.

Considerando lo anterior, si bien  la población estudiada difiere a la nuestra, en el ámbito de atención primaria se podría diferir la realización de la radiografía de tórax considerando un enfoque expectante en aquellos pacientes con tos inespecífica.

REFERENCIAS:

1. CHANG A., B.; GLOMB W., B. 2006. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 129 (1):260–83.
2. SHIELDS M., D.; BUSH A.; EVERARD M., L.; MCKENZIE S.; PRIMHAK R. 2008. BTS guidelines: Recommendations for the assessment and management of cough in children. Thorax.63 (3):1–15.
3. SARANZ R., J.; LOZANO A.; LOZANO N., A.; CASTRO RODRÍGUEZ J., A. 2013. Diagnóstico y tratamiento de la tos crónica en Pediatría. Arch Argent Pediatr.111: 140-7.
4. KANTAR A. 2016. Update on Pediatric Cough. Lung. 194:9–14
5. GEDIK A., H.; CAKIR E.; TORUM E.; ET AL. 2015. Evaluation of 563 children with chronic cough accompanied by a new clinical algorithm. Italian Journal of Pediatrics. 41 (1) 41:73.
6. MARCHANT J., M.; ET AL. 2006. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest. 29:1132-1141
7. CHANG A., B.; OPPENHEIMER J., J.; WEINBERGER M., M.; RUBIN B., K.; WEIR K.; GRANT C., C.; IRWIN R., S. 2017. Use of management pathways or algorithms in children with chronic cough: CHEST guideline and expert panel report.  CHEST (4): 875-883.
8. CHANG A., B.; VAN ASPEREN P.; GLASGOW N.; ET AL. 2015. Children with chronic cough. When is watchful waiting appropriate? Development of likelihood ratios for assessing children with chronic cough. CHEST.147 (3): 745-753.
9. IRWIN R., S.; BAUMANN M., H.; BOLSER D., C.; ET AL. Diagnosis and management of cough executive summary: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. 2006. Chest. 129 (1):1-23.