ENCOPRESIS INFANTIL: ABORDAJE EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

Autor: Dra Moyra Villarroel F., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC

INTRODUCCIÓN

La Encopresis se define como la emisión repetida de heces, ya sea involuntaria o intencional, en lugares inapropiados, por un niño de 4 años o más de vida (o edad mental equivalente)(1).

La literatura internacional sugiere que la encopresis afecta al 3% de los niños a los 4 años de edad, prevalencia que disminuye a 1,6% a los 10 años. Afecta con mayor frecuencia a los niños que a las niñas (proporción de 4:1)(1), (2).
Las encopresis se clasifican en(2) :

  • Orgánicas: explican sólo el 5% de las encopresis en población infantil, y pueden ser de causa neurológica, metabólica y anatómica.
  • Funcionales: explican el 95% de las encopresis infantiles. Se clasifican en:
    • Encopresis retentiva: corresponde al 90% de las encopresis funcionales, y están relacionadas a constipación.
    • Encopresis no retentiva: incontinencia fecal no orgánica, habitualmente secundaria  a problemas psicológicos tales como depresión, trastorno de déficit atencional, trastorno oposicionista desafiante, entre otras.

De las encopresis el 95% corresponde a cuadros funcionales. 90% de las encopresis funcionales está asociada a constipación (1).

¿CÓMO DIFERENCIAR UNA ENCOPRESIS DE OTRA?

  • ANAMNESIS DE UN NIÑO CON ENCOPRESIS

La tabla 1 resume los aspectos anamnésticos que debe considerar una evaluación de un niño con encopresis, y que nos permitirá una aproximación a su etiología más probable.

Tabla 1: Aspectos anamnésticos de una evaluación clínica de un niño con encopresis.


Anamnesis

Sospecha

¿A qué edad alcanzó la continencia?

Permite clasificar a la encopresis en “primaria” si nunca ha alcanzado continencia, o en “secundaria” si ha logrado períodos de continencia (2).

Tiempo de evolución y factor gatillante actual

Identificar un factor gatillante ayuda a orientarse hacia una encopresis retentiva o no retentiva (2)(p ej. Miedo al defecar por defecación dolorosa orienta a constipación. Disfunción familiar puede orientar a una encopresis no retentiva, etc)

Características de las deposiciones (consistencia, frecuencia, tamaño, lugar físico, dolor, sangre en las deposiciones)

La presencia de deposiciones grandes, duras, y una evacuación con dolor sugieren una Encopresis retentiva (2)

Identifica la necesidad de defecar

Si el niño no identifica “la necesidad de defecar” el cuadro se orienta hacia una patología neurológica o a una distensión crónica del recto  (2)

Presencia de meconio en las primeras 48 horas de nacimiento

La falta de expulsión de meconio en las primeras 48 horas de vida orienta a Enfermedad de Hirschprung (2).

Cirugías previas (intestinal, perine o espinal)
Antecedentes familiares de enfermedad neurológica: (Ej: Enfermedad de Hirschprung)

Exige descartar Encopresis orgánica (2).

Antecedentes dinámica familiar, eventos importantes, factores psicosociales.
Síntomas psicológicos (depresión, TDAH, TOD, etc)
Antecedente de trauma o abuso sexual
Negligencia

Sospecha Encopresis funcional no retentiva(1), (2).

Fuente: Elaboración propia a partir de referencias (1) y (2).

BANDERAS ROJAS EN LA ANAMNESIS
La literatura sugiere como banderas rojas en encopresis infantil (1) (2) (3):

  • Las que orientan a organicidad:
    • constipación desde el primer mes de vida
    • antecedente familiar de Enfermedad de Hirschprung
  • Las que orientan a etiología psicológica:
    • cualquier dato que sugiera maltrato infantil y/o abuso sexual.

 

  • EXAMEN FISICO DE UN NIÑO CON ENCOPRESIS

El examen físico de un niño con encopresis debe ser completo y detallado, e incluir (2):

  • Alteración curvas peso y talla: Orienta a encopresis de causa Orgánica.(2),(3).
  • Examen abdominal: Palpación de masa fecal orienta a encopresis funcional retentiva(2).
  • Examen neurológico: En caso de alteración de reflejos, tono y fuerza de extremidades inferiores orienta a enfermedad neurológica (2).
  • Tacto rectal suave:
    • Evaluar tono del esfínter: frente a un tono que está disminuido sospechar dilatación crónica o a una alteración neurológica (2).
    • Evaluar la existencia de alteraciones estructurales: orienta a encopresis orgánica de causa anatómica2).
    • Evaluar la presencia de fisuras anales, hemorroides o palpación de deposiciones duras: orientan a encopresis retentiva(2).

Si la anamnesis y el examen físico sugiere patología orgánica, ya sea neurológica o gastroenterológica, es necesario la derivación del paciente para estudio al especialista que corresponda, neurólogo o gastroenterólogo infantil (1), (2).
Si la evaluación clínica nos orienta a una encopresis retentiva, es decir, asociada a constipación, se puede iniciar tratamiento en atención primaria con preparados adecuados (polietilenglicol o lactulosa), y considerar su derivación a gastroenterología si luego de 3 meses de tratamiento bien llevado no se observa respuesta (2).
En el caso de encopresis no retentiva, es necesario un abordaje familiar y con apoyo multidisciplinario (3).

RESUMEN:

El abordaje de un niño con encopresis exige en primer lugar determinar su origen. Una correcta anamnesis y un examen físico dirigido permitirá orientar la etiología en la mayor parte de los pacientes.
La mayor parte de los niños que consultan por una encopresis tendrán un cuadro de origen funcional retentivo, el cual puede ser tratado a nivel primario de atención. Es fundamental estar  atento a cualquier dato anamnéstico o signo al examen físico que pueda orientar a causa una orgánica para realizar una derivación al especialista de manera oportuna.

REFERENCIAS:

1.- Ernesto Guiraldes, Daniela Novillo, Paulina Silva. (Enero 2005). Encopresis en el paciente pediátrico. Revista Chilena de Pediatría, Volumen 76, 75-83. 11 noviembre 2016, De Epistemonikos Base de datos.
2.- Aileen Har, Joseph Croffie. (Septiembre 2010). Encopresis . Pediatrics in Review, Volumen 31, 368-374. 15 noviembre 2016, De Pubmed Base de datos.
3.- I.J.N Koppen et al. (2016). Management of functional non-retentive fecal incontinence in children: Recommendations from the International Children’s Continence Society. . Journal of Pediatric Urology, Volumen 12, 56-64. 13 noviembre 2016, De Pubmed Base de datos.