Enfoque Terapeutico Del Vértigo Posicional Paroxistico Benigno Desde La Aps.

Autor: Dra. Cinthia Aucapina E., Residente de Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Isabel Mora M., Docente Departamento de Medicina Familiar PUC.
Fecha: 09/05/2017.

Introducción:

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es un trastorno del oído interno, que se caracteriza por episodios súbitos y de corta duración (< 1 minuto), desencadenados por cambios posturales1. Es el trastorno vestibular más frecuente, su incidencia es de 64 por 100.000 habitantes2, con una prevalencia de 2,4% 3.

Con respecto al VPPB existen 2 teorías que explicarían el mecanismo fisiopatológico de las crisis, en relación tanto con los movimientos de la cabeza, como con el nistagmo que observamos en la exploración física del canal semicircular que esté afectado.

  • El mecanismo de la cupulolitiasis es cuando  los otolitos son liberados de la mácula utricular, alojándose en la cúpula del canal semicircular posterior (CSP) con los cambios gravitacionales.
  • La canalolitiasis ocurre cuando  estos otolitos también son desprendidos del utrículo pero quedan flotando libremente en el espacio endolinfático de cualquiera de los canales semicirculares desencadenando el vértigo 4.

Las causas del desprendimiento de los otolitos suelen ser idiopática en un 33,8%, postraumática en un 13,6%, post-isquémica, y post-quirúrgica (otoesclerosis, implante coclear, cirugías dentales) 5.

Evaluación de un paciente con VPPB 6.

Para diagnosticar el VPPB, en la mayoría de los casos es suficiente una buena historia clínica y examen físico, el cual se confirma realizando las pruebas de provocación, entre ellas la prueba de DIx-Hallpike que evalúa el compromiso del CSP, y la prueba de McClure que  evalúa el compromiso del canal semicircular horizontal (CSH). (Ver Tabla 1).

¿Cómo realizamos la Prueba de Dix-Hallpike?.

Esta prueba es sugerente para VPPB del CSP y tiene un valor predictivo positivo de 83% y un valor predictivo negativo de un 52% 7. Se realiza con el paciente sentado en una camilla, con la cabeza girada en 45º hacia el lado que se va examinar, luego se tumba hacia atrás bruscamente, con la cabeza fuera de la camilla y en hiperextensión de 25-30º. Este cambio brusco de posición puede provocar un nistagmo rotatorio geotrópico 8.


¿Cómo realizamos la Prueba de McClure?.

Esta prueba es sugerente para VPPB del CSH. El paciente se encuentra en decúbito dorsal con la cabeza girada en 90º hacia el lado que se va a examinar, manteniendo unos 5 segundos , observando el nistagmo horizontal geo o ageotrópico , luego se procede a girar la cabeza hacia el sentido contrario con iguales características antes mencionada. Se debe poner atención hacia qué lado el nistagmo es más intenso ya que corresponderá el oído que estará afectado 8.

Tabla 1: Valoración diagnóstica de un paciente con VPPB.

 

CSP

CSH

CSS

Frecuencia de afectación

91%

8%

2%

Prueba de provocación / Examen diagnóstico

Dix-Hallpike

McClure

RMN

Nistagmus

Rotatorio geotrópico

Horizontal geo o ageotrópico

Rotatorio/vertical

Latencia

3-30 seg

1-5 seg

3-15 seg

Duración

<45 seg

<2 minut

<45 seg

Fatigabilidad

No

Duración del cuadro

Días a meses

Días

 

CSP (canal semicircular posterior), CSH (canal semicircular horizontal), CSS (canal semicircular superior).

Tratamiento no farmacológico.

El VPPB tiende a resolverse espontáneamente, en periodos variables de tiempo (días, semanas o meses), en general los vértigos originados por alteraciones del CSP tardan más en recuperarse sin tratamiento, pero responden mejor a las maniobras de reposicionamiento de partículas que involucran una serie de movimientos y posiciones específicas de la cabeza y del cuerpo, destinados a remover las otoconias del canal afectado. La maniobra más utilizada es la de Epley para el CSP, se realizan una o varias sesiones hasta la desaparición de los síntomas. También se describen otras maniobras dependiendo del canal afecto obteniendo eficacia terapéutica similar, la cual deben ser realizada por un profesional capacitado. (Ver Tabla 2).

Tabla 2: ¿Cuáles son las maniobras que se aplican para los diferentes canales semicirculares?.

Tratamiento

CSP

CSH

CSS

Maniobras de reposicionamiento canalicular / Maniobras de liberación

- Maniobra de Epley
- Maniobra de Epley modificado
- Maniobra de Semont
- Maniobra de Semont modificado

- Maniobra de Lempert
- Maniobra de Gufoni 

- Maniobra de Yacovino

A continuación se mencionarán las maniobras de Epley y de Semont que se utilizan para el CSP, siendo el más frecuente de los canales semicirculares afectados.

¿Cómo realizamos la Maniobra de Epley?.

Paciente sentado con las piernas en la camilla, gira la cabeza 45º a la derecha (1) pasa a decúbito supino con cabeza colgando (2). En el segundo movimiento se gira la cabeza 90º hacia la izquierda (3). En el tercer movimiento el cuerpo del paciente rota hacia la izquierda 90º manteniendo la cabeza en posición previa, con lo que queda mirando hacia el suelo (4). Finalmente el paciente se sienta al borde de la camilla manteniendo la posición de la cabeza (5). Después de cada movimiento se esperan 3 a 5 minutos 9. (Figura 1).

Se publicó una Revisión sistemática  con  Metaanálisis, con 5 estudios y 273 participantes, mostrando  la  resolución completa de vértigo significativamente más frecuente en el grupo de tratamiento con maniobra de Epley, en comparación con una maniobra de simulacro o de control, con un OR 4,42 (IC 2,62 a 7,44); y 8 estudios con 507 participantes mostraron una conversión de la prueba de Dix-Hallpike de positivo a negativo favoreciendo significativamente el grupo de tratamiento con maniobra de Epley en comparación con maniobra de simulacro con un OR 9,6 (IC 6,00 a 15,42) 10.

Figura 1. Maniobra de Epley


¿Cómo realizamos la Maniobra de Semont?.

El paciente sentado con las piernas fuera de la camilla. El primer movimiento se realiza hacia el lado afecto, en decúbito lateral derecho con la cabeza girada a 45º con la mirada hacia arriba, luego pasa bruscamente  decúbito lateral izquierdo manteniendo la cabeza en 45º con la mirada hacia abajo 11.

En dos estudios con 117 participantes, la comparación de maniobra de Epley en la resolución completa del vértigo y conversión de Dix-Hallpike de positivo a negativo, frente a la maniobra de Semont no hubo diferencia estadísticamente significativa con un OR 0,78 (IC 0,32 a 1,88) 10.

¿Se recomienda alguna indicación al paciente en su domicilio?.

 Los ejercicios de Brandt Daroff puede ser indicados en el domicilio del paciente, pero siempre que sea autorizado por su médico, y posterior a las maniobras de reposicionamiento. Se inicia desde la posición sentado en la cama, luego debe tumbarse de un lado con la cabeza mirando hacia arriba en 45º y permanecer en esa posición 30 segundos, a continuación volver a la posición sentado durante otros 30 segundos y finalmente acostarse sobre el lado opuesto otros 30 segundos. La maniobra debe repetirse 5 veces a cada lado.

Tratamiento farmacológico.

En cuanto al tratamiento farmacológico no hay evidencia de que la medicación habitualmente conocida como sedantes vestibulares (antihistamínicos, fenotiazinas, benzodiacepinas) y antieméticos sea superior al placebo en el alivio de los síntomas (12,13).

En 13 estudios de una Revisión Sistemática con Metaanálisis, con 882 participantes, se pudo observar que es incierto el uso de betahistina para reducir la mejoría del vértigo. Los efectos adversos reportados de este estudio fueron leves, como cefalea, boca seca, aumento de peso y náuseas, sin mostrar diferencias en su efecto en relación al placebo 14.

Conclusiones.

El VPPB es el más frecuente dentro de los vértigos de causa periférica, y de estos el más común es el del canal semicircular posterior. La recomendación más importante es saber realizar las pruebas de provocación para cada canal semicircular (prueba de Dix-Hallpike para CSP), para así hacer un diagnóstico más certero que nos permita realizar el tratamiento adecuado con las maniobras de reposicionamiento de partículas. La maniobra más utilizada es la de Epley para el CSP que con mayor frecuencia está afectado en los pacientes, además recordar que todas estas maniobras deben ser realizadas por un profesional capacitado. Con respecto al tratamiento farmacológico, es incierta su eficacia para la mejoría del VPPB y no muestra diferencias con el placebo. La resolución completa del vértigo se da por el tratamiento no farmacológico, específicamente mediante las diferentes maniobras de acuerdo a la localización de la lesión.

Bibliografía.

1..J. Ignacio Méndez 1 , Héctor Riveros 2 , M. José Concha 1 Síndromes Vestibulares Periféricos: Primera parte Conceptos Generales y Examen del VIII Par. Cuadernos de Neurología. XXXI: 2007 Pontificia Universidad Católica de Chile.
2. Haynes DS, Resser JR, Labadie RF, Girasole CR, Kovach BT, Scheker LE et al. Treatment of benign positional vertigo using the Semont manouver: efficacy in patients presenting without nystagmus. Laryngoscope 2002; 112(5): 796-801.
3.Neuhauser HK, von Brevern M et al, Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology 2005; 65: 898-904.
4.P. Neira,V. Valenzuela,J. Viada Semiología del vértigo postural paroxístico benigno Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello, 61 (2001), pp. 5- 12.
5.R. Barona de Guzmán y N. Pérez Fernández. Vértigo Posicional Paroxistico Benigno. Enfemedad de Méniére. Neuritis vestibular.Rehabiliotación Vestibular . Editorial Elssevier Masson, España, 2009.
6.Rev otorrinolaringol cir cab-cuello. 2001; 61: 5-12 Semiótica del vértigo postural paroxístico benigno - P Neira M, V Valenzuela P, J Viada L.
7. Furman J, Cass SP. Benign Paroxysmal positional Vertigo. N Engl J Med 341:1590, November 18, 1999. 
8..Labuguen R. Initial Evaluation of Vertigo. Am Fam Physician 2006;73:244-51, 254. 
9. EPLEY JM. The canalith repositioning procedure: for treatment of benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head and Neck Surg 1992; 107: 399-404. (Citado por 12).
10. Hilton MP. The Epley (canalith repositioning) manoeuvre for benign paroxysmal positional vertigo (Review). Cochrane Database of Systematic review 2014.
11.SEMONT A, FREYSS G, VITTE E. Curing the BPPV with a liberatory maneuver. Adv Otorhinolaryngol 1988; 42: 290-3. (Citado por 12) .
12.Barton JJ. Benign paroxysmal positional vertigo. This topic last updated: Jan 23, 2015. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
13.Furman JM. Pathophysiology, etiology, and differential diagnosis of vertigo. This topic last updated: Aug 01, 2013. In: UpToDate, Basow, DS (Ed), UpToDate, Waltham, MA, 2015.
14. Murdin, L. et al. Betahistine for symptoms of vertigo. Cochrane Database of Systematic Review 2016.