LARINGITIS AGUDA INFANTIL: ENFRENTAMIENTO DESDE EL BOX DE ATENCIÓN PRIMARIA.

Autor: Dra. María Medel S. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

INTRODUCCIÓN

La laringitis obstructiva (croup) es una causa común de obstrucción aguda de la vía aérea superior en niños. (1,2) La edad más frecuente de presentación es entre los 6 meses y 5 - 6 años (2,3,4)

La mayoría de los cuadros son leves y autolimitados (2,5), con resolución clínica a las 48 horas. Cerca de un 5%, sin embargo, requerirá hospitalización y un 1% intubación (5,6).

El diagnóstico de la laringitis obstructiva es clínico y debe plantearse en un niño o niña que presente síntomas catarrales (1-3 días previos) e inicie bruscamente (habitualmente durante la noche) disfonía, tos “perruna” y estridor inspiratorio (2,6,7). Al examen físico no suele pesquisarse fiebre, y si aparece es baja; no impresionan con aspecto tóxico; y pueden presentar dificultad respiratoria en grado variable (3,6).

La etiología de la laringitis obstructiva es principalmente una infección por virus Parainfluenza (1 y 3) (1,2,3,6), no obstante, también se asocia a otros virus respiratorios como Adenovirus (ADV), Virus Respiratorio Sincicial (VRS), e Influenza A y B (1,3,6), por lo que puede ser útil tener la información de los virus respiratorios circulantes al momento del diagnóstico.(7) (Consultar en: http://virus.uc.cl/virus_respiratorios/bienvenida.html).

Determinar la gravedad de la laringitis aguda puede resultar difícil al ser un cuadro rápidamente fluctuante, sin embargo, es útil para decidir si el manejo puede ser ambulatorio o es necesario derivar al hospital.(8) Existen diversas escalas que evalúan la severidad de una laringitis obstructiva, destacando la escala de Downes (más conocida desde el uso clínico), y la escala de Westley (utilizada con frecuencia con fines de investigación). (6,7,8)

TRATAMIENTO

1.-
Cuidados generales y administración de oxígeno:

  • Mantener al paciente en un ambiente tranquilo, en una posición cómoda en brazos del cuidador, evitando procedimientos invasivos que causen agitación (llanto) y empeoren la función respiratoria. (3,6)
  • La administración de oxígeno podría ser beneficiosa en caso de saturación <92% y/o marcada dificultad respiratoria. (1,3,6,7)

2.- Corticoides:

Son la terapia estándar del manejo de la laringitis obstructiva al disminuir la inflamación (2,7). La última revisión sistemática (RS) Cochrane sobre efectividad de los glucocorticoides en el manejo de laringitis en niños (9), evaluó 38 estudios con un N de 4299 pacientes con laringitis leve, moderada y severa. Se comparó grupos tratados con distintos corticoides versus grupos tratados con placebo. Los corticoides en los que se basaron los resultados principales fueron: Dexametasona 0,15-0,6 mg/kg dosis única administrada por vía intramuscular y vía oral, y Budesonida nebulizada 2mg-4 mg dosis única (no disponible en Chile)

Como resultado destaca:

  • Escala de Westley:
    • a las 6 horas de recibir tratamiento: mejoría a favor del uso de corticoides con una diferencia media significativa de -1.2 (95% intervalo de confianza (IC) de -1.6 a -0.8)
    • a las 12 horas de recibir tratamiento: mejoría a favor del uso de corticoides con una diferencia media significativa de horas -1.9 (IC del 95% -2.4 a -1.3)
    • a las 24 horas de recibir tratamiento: Sin diferencias significativas entre ambos grupos, con diferencia de medias de -1.3 (IC 95%: -2,.7 a 0.2)
  • Reconsultas médicas y/o readmisiones: diferencia estadísticamente significativa a favor del uso de corticoides (Riesgo Relativo: 0,5; IC 95% 0.3 a 0.7)
  • Tiempo de permanencia en el servicio de urgencia o en el hospital: diferencia estadísticamente significativa a favor del uso de corticoides (Diferencia de medias de 12 horas, de 5- 19 horas).
  • Uso de adrenalina: diferencia estadísticamente significativa a favor del uso de corticoides (diferencia de riesgo del 10%; IC del 95%: 1 a 20).

¿Cómo usar los corticoides?

El corticoide más recomendado en laringitis obstructiva es la Dexametasona en dosis única de 0,15 mg/kg a 0,6mg/kg(9), dosis máxima 10mg(1,2,8) La vida media de la Dexametasona es de 36-54 horas, por lo que una segunda dosis se hace innecesaria.(1,2) 

Se prefiere administrar dexametasona por vía oral, a menos que exista intolerancia por esta vía. La dexametasona oral es difícil de obtener en nuestro medio (7), por lo que se recomienda administrar por boca la ampolla habitualmente utilizada para uso endovenoso (4mg/1ml) (7,9,10) 

En Chile es habitual el uso de otros corticoides en niños con laringitis obstructiva, tales como betametasona y prednisona, ampliamente disponibles en atención primaria.

  • Betametasona: Su uso se basa en que presentaría un perfil farmacológico de potencia similar a la Dexametasona (7), y se administra por vía oral en dosis 0,4 mg/kg(3,9). La revisión sistemática Cochrane comentada comparó Betametasona v/s Dexametasona en las dosis señaladas, destacando:
    • Cambio en escala de Westley a las 6 horas (Pacientes en Servicio de urgencia ambulatorio). Disminución de síntomas a favor de Dexametasona diferencia media -1,51 (IC 95% -2.41 a -0.61).
    • Reconsultas o re-admisiones: sin diferencia estadísticamente significativa. Riesgo Relativo 0,95 (IC 95% 0.67 a 1.34) (9) .
  • Prednisona: se utiliza en dosis de 1-2 mg/kg por 1-3 días (3,6,7), sin embargo, no existen estudios que sustenten su efectividad en laringitis obstructiva. (6)

3.- Adrenalina:

Una revisión sistemática Cochrane del año 2013(10) evaluó la eficacia de la nebulización con Adrenalina/Epinefrina versus placebo, en niños menores de 2 años con laringitis aguda, moderada y severa. La revisión incluyó 8 estudios con un N de 225 pacientes, y mostró:

  • Escala de Sintomatología:
    • A los 30 minutos se observó una disminución estadísticamente significativa del puntaje en la escala de sintomatología para croup (Westley y otras escalas clínicas) en el grupo tratado. Diferencia estandarizada de medias -0.94 (IC  95% -1.37 a -0.51)
    • A las 2 horas:sin diferencia significativa, con una diferencia estandarizada de medias de -0.15 (IC 95% -1.03 a 0.73).
    • A las 6 horas:sin diferencia significativa en con una diferencia estandarizada de medias de -0.60 (IC 95% -1.12 a -0.08).
  • Estadía hospitalaria: reducción de días de hospitalización en el grupo que recibe adrenalina con una diferencia de medias de -32 Horas (IC 95% -59.1 a -4.9).

La revisión no encontró diferencia significativa al comparar adrenalina racémica versus adrenalina corriente en el puntaje de la escala de evaluación de signos clínicos de laringitis a los 30 minutos, con una diferencia estandarizada de medias de 0,33 IC 95% (-0.42 a 1.08).

¿Cómo usar la adrenalina?

La Adrenalina no debería utilizarse en forma horaria, sino que según respuesta clínica (7). Se recomienda nebulizar por un máximo de 10 minutos con flujos de 6-8 litros/minuto (2,7). Se debe evaluar activamente un eventual compromiso cardiopulmonar y observar la respuesta clínica.
Cuando no se observa mejoría, algunas guías recomiendan repetir la nebulización cada 20 minutos por un máximo de 3 veces. La Guía GES 2013(3) sugiere nebulizar cada 10-15 minutos con flujo de 4-6 litros/minuto(3), sin embargo, se describe en la literatura el caso de un niño sano que sufrió taquicardia ventricular e infarto miocárdico, tras 3 nebulizaciones con adrenalina en 1 hora (12,13)
Como efectos adversos se describen mayoritariamente palidez y taquicardia, no obstante, también son mencionadas hipertensión y arritmias (1,6,12). Por este motivo es necesario realizar reevaluación constante y tener los elementos necesarios de monitorización y manejo en caso de compromiso cardiopulmonar.
Es relevante comentar que el conocido “efecto rebote de la adrenalina” corresponde al fin de la acción del fármaco y no a una reacción adversa a su uso. Esto explica la necesidad de monitorizar al niño por 2 horas luego de nebulizar y evaluarlo clínicamente antes de su alta (2,8)
En el contexto de atención primaria ambulatoria, se sugiere que si luego de 2 horas de la última nebulización administrada no se observa mejoría clínica, existe un empeoramiento del cuadro clínico, o no es posible realizar un seguimiento completo y observación activa (7), el paciente debe ser derivado en ambulancia a un Servicio de Urgencia, con la precaución de tomar contacto con el centro receptor ante la eventual necesidad de un cupo en una unidad de cuidados intensivos.(12)

RESUMEN

Las laringitis obstructivas leves y moderadas pueden ser manejadas de forma ambulatoria en atención primaria, observando la evolución clínica y progresión de los pacientes.

Existe evidencia a favor de utilizar Dexametasona 0,15mg/kg- 0,6 mg/kg en dosis única vía oral en laringitis leves, moderadas y severas; y nebulizaciones con adrenalina racémica o común en las moderadas a severas.

REFERENCIAS

1.-Zoorob R, Sidani M, Murray J. Croup: An Overview. American Academy of Family Physicians. 2011;83 (9):1067-1073.
2.-Bustos M, Guzmán M, Galeno C, Laringitis aguda obstructiva o crup viral, Revista Hospital Clínico Universidad de Chile 2013;25: 253-7.
3.-Guía Clínica AUGE, Infección respiratoria baja de manejo ambulatorio en menores de 5 años, 2013,Ministerio de Salud, Gobierno de Chile.
4.- Moore M, Little P, Humidified air inhalation for treating croup: a systematic review and meta-analysis. Family Practice 2007;24: 295- 301.
5.-Woods Ch, Croup: Approach to management, Up To Date, Nov. 2016. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/croup­approach­to­management/
6.- Fuentes C, Peña R, Vinet M, Zenteno D. Croup, tratamiento actual, Neumología Pediatrica 2014; 9 (2):55- 58.
7.-Holmgren N, Concha I, El niño hospitalizad: problemas frecuentes, Laringitis Obstructiva, Disponible en: http://publicacionesmedicina.uc.cl/pediatriaHosp/Laringitis.html
8.-Arroba M, Laringitis aguda (Crup), Anales de Pediatria, Monogr 2003;1(1):55-6.
9.-Russell KF, Liang Y, O'Gorman K, Johnson DW, Klassen TP. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 1. Art. No.: CD001955. DOI: 10.1002/14651858.CD001955.pub3
10.- Toledo A, Amato Ch, Clarke N, Reitz R, Salo D. Injectable Dexamethasone sodium phosphate administered orally? A pharmacokinetic analysis of a common emergency department practice. J Pediatr Pharmacol Ther 2015 Vol. 20 No.2
11.-Bjornson C, Russell K, Vandermeer B, Klassen TP, Johnson DW. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. Issue 10. Art. No.: CD006619. DOI: 10.1002/14651858.CD006619.pub3
12.- Alberta Clinical Practice Guideline Working Group, Guideline for the diagnosis and management of croup, 2008.
13.-Butte M, et al. Pediatric myocardial infarction affter racemic epinephrine administration, Pediatrics, 1999. 104: e9.
14.- Moore M, Little P. Humidified air inhalation for treating croup. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD002870. DOI: 10.1002/14651858.CD002870.pub2.