“MICOSIS SUPERFICIAL POR DERMATOFITOS, ENFOQUE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO EN APS”

Autor: Dra. Claudia Henríquez Bocaz. Residente Medicina Familiar Mención Adulto PUC
Editor: Dra. Isabel Mora. Docente Medicicna familiar PUC

Introducción

Se define micosis superficial por dermatofitos como la afección de la piel y anexos por hongos queratinofílicos, siendo una enfermedad de elevada prevalencia en la población mundial (20 a 25%) y en frecuentes ocasiones no diagnosticada (1). Los dermatofitos pertenecen a 3 géneros: Microsporum, Trichophyton y Epidermophyton. De acuerdo a su hábitat se definen como:

-> Antropofílicos: humano como huésped y reservorio (T. tonsurans, T. rubrum y E. floccosum)
-> Zoofílicos: parasitan determinados animales, infectando al hombre por contacto directo o por fomites (M. canis)
-> Geofílicos tienen su hábitat natural en el suelo (M. gypseum), desde donde tienen la capacidad de parasitar al ser humano (2)

Los dermatofitos poseen queratinasas y enzimas proteolíticas que pudiesen estar relacionadas a la selectividad con la cual afectan las estructuras queratinizadas, clasificándose según el lugar infectado en orden de frecuencia: Tiña capitis ( 4-10%), corporis (15%), cruris (4%), Manuum (2%), pedis (30-45%), unguium (30%) (2)

Un estudio prospectivo realizado en Valparaíso,(3) evidencia que los agentes fúngicos encontrados de forma más frecuente en pacientes con micosis superficial son: Tricophyton Rubrum (78%), Tricophyton Mentagrophytes (14,9%) y Microsporum Canis (5,4%)

¿Cómo enfrentar el diagnóstico de una micosis superficial por dermatofitos en Atención Primaria?

Anamnesis

Dentro de la historia clínica se debe investigar respecto a forma de inicio del cuadro, duración de éste y síntomas asociados. Además se debe indagar respecto a los antecedentes mórbidos del paciente y la familia, uso de fármacos, lugar y condiciones de desempeño laboral y la presencia de contacto con mascotas. (10)

Examen Físico


Al examen físico se observa de forma clásica una placa anular eritematosa, bordes bien definidos descamativos y en ocasiones con microvesículas. Este cuadro es propio de la tiña corporis, sin embargo existen diversas presentaciones clínicas según el sitio corporal afectado. (5)

-> Tiña Capitis microspórica: Placa redondeada alopécica, de base escamosa y centro anacarado. Cabellos cortados a ras de cuero cabelludo. Habitualmente por microsporum. Tiña Capitis tonsurans: afección desde orificio folicular dando lugar a puntos negros. Placas irregulares de alopecia. Habitualmente por tricophyton

-> Tiña Cruris: Placa semicircular en zona inguinal,  de bordes solevantados, habitualmente asociada a tiña de los pies. Lesiones de larga data

-> Tiña Pedis: se observa  maceración, fisura y descamación de pliegues interdigitales, que puede afectar el resto de la piel del pie.

-> Tiña Barba: conglomerado de pústulas foliculares en zonas hirsutas de la cara (exclusiva de varones) la barba se desprende de forma fácil, pudiendo generar pérdida con secuela. Puede generar lesiones nodulares.
àTiña unguium: afección de la uña superficial distal y lateral, hiperqueratosis, decoloración blanco amarillenta. Si fuese proximal hay que descartar candidiasis e inmudeficiencia asociada

Laboratorio


Los exámenes que permiten realizar la confirmación diagnóstica o descarte de dermatofitosis son: (6)

  • Micológico directo con KOH al 10-20%: se obtiene muestra por método de legrado desde borde activo de lesión a la cual se le administra gotas de solución de KOH que permiten disolver el tejido epitelial, logrando visualizar las hifas del dermatofito.
  • Micológico directo con Calcoflúor White Stain (CSW): Técnica similar a la descrita previamente, pero se administra a la muestra CSM, solución fluorescente que se une a elementos fúngicos permitiendo la visualización de hifas. Sin embargo se requiere de microscopio específico que permita dicha técnica
  • Cultivo: Se realiza con muestra por legrado de borde activo de lesión y se obtiene resultado en un plazo aproximado de 2 a 4 semanas posterior. Se puede agregar a dicho proceso el antibiograma para evaluar la susceptibilidad específica del germen detectado.

Un estudio prospectivo (7) muestra que al comparar los exámenes mencionados con biopsia (gold standard no consensuado), el micológico directo CSW presenta mejor desempeño como test diagnóstico con LR (-) 0,1 y sensibilidad de 92% en comparación con micológico con KOH (LR(-) 0,27; sensibilidad 80%) y cultivo (LR(-) 0,5; sensibilidad 59%). Sin embargo la calidad de la evidencia es moderada a baja.

En contexto de Atención Primaria, en donde no se cuenta con exámenes específicos para confirmación diagnóstica de dermatofitosis, se sugiere solicitar micológico directo + cultivo si es que la sospecha clínica no es clara. (7)

Tratamiento


Se describen como indicación de tratamiento sistémico de dermatofitosis: Tiña Capitis, Tiña unguium >1 área afectada, Tiña pedis extensa (cara anterior y planta), Lesiones extensas (>50% del área afectada). (8)

En el caso de pacientes con diagnóstico de dermatofitosis superficial con indicación de tratamiento tópico, una Revisión Sistemática (9) muestra que en pacientes con tiña cruris y corporis no se observan diferencias entre manejo tópico con allylaminas versuss azoles. Sin embargo, en tiña pedis, son significativamente superiores las allylaminas vs azoles (OR 0.65). Cabe destacar que, debido a los múltiples análisis por subgrupos realizados en dicha revisión, se requieren estudios de mejor calidad metodológica.

Dentro de las sugerencias de tratamiento tópico se describen: (10)

-> Clotrimazol crema 1% 2 veces al día por  4 semanas
-> Ketoconazol  2% crema/gel 2 veces al día por 4 semanas
-> Bifonazol 1% crema aplicar 2 veces a día por 4 semanas
-> Terbinafina 1% crema 1 vez al día por 2 semanas

En contexto de pacientes con diagnóstico de micosis superficial por dermatofitos con criterios de indicación de tratamiento oral, se realizó un meta-análisis de estudios randomizados (11) que comparan griseofulvina y terbinafina en pacientes con diagnóstico de tiña capitis, no encontrándose diferencia estadísticamente significativa entre ambos. Sin embargo, en análisis por subgrupo, se observa que terbinafina es más efectiva en tratamiento de tiña capitis causada por género Trichofyton (OR 1,62) y  que griseofulvina es más efectiva en aquella causada por género Microsporum (OR 0,59)

En un estudio publicado el año 2015 (12) no se encontraron cepas de dermatofitos resistentes a antimicóticos estudiados in vitro, no encontrándose cambios respecto a estudios de sensibilidad previamente realizados en Chile. Sin embargo, hace falta estudios de susceptibilidad in vivo.

Dentro de las sugerencias de tratamiento sistémico se describen: (10)
àTerbinafina 250mg 1 comprimido por día por 2-4 semanas (unguium mano 6sem, unguium pie 12 sem)
àFluconazol 150mg a la semana por 3 a 4 semanas
àGriseofulvina 500mg al día por 3 a 4 semanas
àItraconazol 200mg x día por 1  a 2 semanas

En relación al control de función hepática previo y durante el tratamiento con antimicóticos orales, se evidencia en un meta-análisis respecto a la seguridad del uso de terapia antifúngica sistémica, que existe bajo riesgo de efectos adversos, sobre todo en relación a elevación de transaminasas y/o falla hepática (0,3-0.7%) (12). Por ende, el control estricto se justifica en casos en los cuales exista un factor de riesgo de daño hepático secundario (esteatosis hepática, daño hepático  crónico, abuso de alcohol, etc.)

Derivación a especialista
Las indicaciones de derivación a dermatología son: (10)

  • Tiña capitis inflamatoria (por secuela de alopecia)
  • Micosis extensas en los pacientes inmunosuprimidos
  • Alta sospecha de micosis con examen micológico negativo
  •  Micosis sin respuesta a tratamiento (4 semanas)  o recidiva

Conclusiones

Debido a la prevalencia de la micosis superficial por dermatofitos como consulta en atención primaria, se hace necesario conocer sus variantes en la forma de presentación y los factores de riesgo que predisponen a su aparición.

Entendiendo que los recursos disponibles en el sector público son limitados, es importante entender el rol que eventualmente cumplirían los exámenes complementarios a la clínica para confirmar el diagnóstico.

Bajo este mismo concepto, es necesario conocer las indicaciones de tratamiento para evitar la prolongación o derivación innecesaria de pacientes que cursan con dermatofitosis superficial. De esta manera, se facilita la destinación de recursos de forma costo-efectiva y resolutiva, beneficiando directamente tanto a los pacientes como al sistema de salud.

Bibliografía
1.-Ma. del Carmen Padilla. Micosis superficiales.  Rev Fac Med UNAM Vol.46 No.4 Julio-Agosto, 2003
2.-Walter Gubelin H. Micosis Superficiales.  Rev.Med.Clin. Condes 2011; 22(6) 804
3.-Rodrigo Cruz Ch. Micosis superficiales en la ciudad de Valparaíso, Chile. Período 2007-2009. et al. Rev Chil Infect 2011; 28 (5): 404-409
4.- Beatriz Nistal Nuño, Dermatofitosis o Tiñas, Guías Clínicas 2005 Medicina Familiar y Comunitaria
5.- John W. Ely. Diagnosis and Management of Tinea Infections, American Family Physician November 15, 2014, Volume 90, Number 10
6.- José Luis Gatica M. Onicomicosis: Examen histológico una herramienta diagnóstica. Servicio Dermatología, Hospital Clínico Universidad de Chile 2011
7.- Jeffrey M. Weinberg, MD. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis, New York, 2013
8.- Alok Kumar Sahoo, Rahul Mahajan. Management of tinea corporis, tinea cruris, and tinea pedis: A comprehensive review. Department of Dermatology and Venereology, AIIMS, New Delh. 2016
9.- Inajara rotta et al. Efficacy of topical antifungal drugs in different dermatomycoses:  a systematic review with meta-analysis. 2012
10.- John W. Ely. Diagnosis and Management of Tinea Infections. American Family Physician, 2014;90(10):702710
11.- Hong Liang Tey. Meta-Analysis of randomized, crontrolled trials comparing griseofulvin and terbinafine in the treatment of tinea capitis, , American Academy of Dermatology 2011
12.- Evaluación de perfil de sensibilidad in vitro de aislamientos clínicos de Tricophyton mentagrophytes y Tricophyton rubrum aislados en Chile, Revista Iberoamericana de Micología, 2015