ABORDAJE DE NIÑOS CON DIFICULTADES DEL HABLA Y LENGUAJE EN ATENCIÓN PRIMARIA

 Autor: Dra. Lidia Rodríguez C., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dra. Pamela Rojas G., Docente Departamento Medicina Familiar PUC

INTRODUCCIÓN 

Los trastornos del habla (voz, fluencia y articulación) y del lenguaje (expresivo en relación a estructura, tiempos verbales y espaciales, y lenguaje receptivo, en relación a comprensión) son patologías frecuentes en la infancia (Asociación Americana del Habla, Lenguaje y Audición, 2011)1. Un estudio del año 2015 en Chile de Bedregal P. y cols mostró que la prevalencia de retraso/rezago de desarrollo psicomotor  es de un 34%, siendo la comunicación el área más afectada (45.6%)2.

Entre los factores de riesgo descritos para los trastornos de habla y lenguaje se encuentran: sexo masculino, historia familiar, bajo nivel educacional de los padres y antecedentes perinatales (prematurez y recién nacido de bajo peso)3.  Poco se conoce con respecto a la historia natural de estas condiciones, sin embargo se han asociado a trastornos de aprendizaje3, del comportamiento, trastorno por déficit atencional,  trastornos del ánimo y de ansiedad4.

ABORDAJE INICIAL

En el abordaje de un niño con trastornos del habla y/o lenguaje podemos vernos enfrentados a 3 escenarios de motivo de consulta: el niño aún no habla, el que habla raro, y el que dejó de hablar4. Cada escenario plantea desafíos en relación a determinados diagnósticos diferenciales que debemos sospechar y descartar.

La tabla 1 resume diagnósticos diferenciales para cada uno de los escenarios planteados.

Tabla I: Diagnósticos diferenciales según motivo de consulta
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Niño que aún no habla

Niño que habla raro

Niño que deja de hablar

  • Retraso simple de lenguaje.
  • Trastorno específico lenguaje.
  • Discapacidad intelectual.
  • Hipoacusia.
  • Trastorno espectro autista.
  • Parálisis cerebral.

 

  • Dislalia.
  • Tartamudez.
  • Hipoacusia.
  • Alteración neurológica.
  • Defecto estructural.

 

  • Mutismo selectivo.
  • Alteración neurológica. (causas degenerativas, afasias)
  • Regresión autista.
  • Abuso sexual/ maltrato infantil.

 

Fuente: Elaboración propia a partir de referencias 5-14.

I. ¿CÓMO ABORDAR LA CONSULTA DEL NIÑO QUE AUN NO HABLA?

Grupo frecuente en las consultas en atención primaria y en las de pediatras y médicos familiares. Bajo este motivo de consulta se agrupan:

  • Retraso simple de lenguaje4: Corresponde a un retraso madurativo en el cual se produce adquisición tardía de los hitos del lenguaje, pero con una secuencia normal de logro y buena comprensión. Es una condición de alta incidencia familiar, más frecuente en hombres (3:1), y de buen pronóstico.
  • Trastorno específico lenguaje4: DSM IV lo clasifica en “expresivo” y “mixto”, presentándose habitualmente como lenguaje tardío asociado a alteración en fonética, estructura o contenido, pero con normalidad en el resto de los parámetros evolutivos. Suele presentarse con alteración en la comprensión.
  • Discapacidad intelectual4,5: Debe sospecharse en el contexto de niños con retraso global del desarrollo, o frente a un retraso en hitos de diferentes áreas del desarrollo psicomotor. Se sugiere asociar a este diagnóstico al uso de test psicométricos: Escala Bayley (2-30 meses), WPPSI (4-6 años), WISC (6-16 años), WAIS (>16 años).
  • Hipoacusia6,7: Los niños con hipoacusia suelen presentar dificultades en todos los parámetros del lenguaje, presentándose como retraso del habla y lenguaje, y como alteración de comprensión (al no oír de forma adecuada, le será más difícil interactuar o responder a estímulos).
  • Trastorno espectro autista7,8: Trastorno del neurodesarrollo caracterizado por un déficit en la comunicación e interacción social. Estos niños presentan patrones repetitivos de comportamiento, intereses y actividades. A nivel de habla y lenguaje presentan retraso en adquisición de hitos, ecolalia, pronunciación reversa, dificultad al generar frases propias, y al iniciar y mantener una conversación.
  • Parálisis cerebral 7,9: Síndromes clínicos caracterizados por tono muscular, postura y movimiento anormal. Presentan retraso de habla y lenguaje por múltiples causas (dificultad de coordinación, parálisis de músculos linguales, hipoacusia, discapacidad intelectual, etc).
     

II. ¿CÓMO ABORDAR LA CONSULTA DEL NIÑO QUE HABLA RARO?

Bajo este motivo de consulta se agrupan:

  • Dislalia 4,10: Las dislalias, o trastorno fonológico, corresponden a errores predecibles y consistentes en la articulación de un determinado fonema, ya sea por omisión, sustitución, inserción o distorsión del fonema que causa dificultad. Es importante recordar que  los 4 años la mayor parte de los niños pronuncian adecuadamente la mayoría de los fonemas y que a los 6 los pronuncian todos sin dificultad.
  • Tartamudeo: 4,11 El tartamudeo se considera normal hasta los 2-3 años, mientras que el trastorno de la fluidez se caracteriza por el bloqueo o repetición de una o más sílabas, acompañado de tensión, causando ansiedad o limitaciones en comunicación eficaz y calidad de vida.

  • Hipoacusia 4,12: También puede originar un discurso poco inteligible debido a la habilidad limitada para oír y modular el propio discurso. En estos niños se puede observar distorsión en el habla (prosodia, entonación, ritmo, intensidad).
  • Trastorno neurológico 11,12 Las condiciones más habituales en niños incluyen:
    • Disartrias: Alteración del discurso secundario a compromiso neuromuscular. Se observa como signo/secuela de accidentes cerebrovasculares, tumores del sistema nervioso central y en parálisis cerebral.
    • Apraxias del desarrollo del habla/lenguaje: Discurso poco inteligible, con errores articulatorios persistentes y severos. A diferencia de las dislalias los errores no son  predecibles ni consistentes.
  • Alteración estructural12: En pacientes con patologías como fisura labiopalatina y anquiloglosia suelen presentarse alteraciones del habla.

 

III. ¿CÓMO ABORDAR LA CONSULTA DEL NIÑO QUE DEJA DE HABLAR?

Bajo este motivo de consulta se agrupan:

  • Mutismo selectivo: 7,13 Corresponde a la falla consistente del niño para hablar en situaciones sociales específicas, en las que se espera que hable. DSM V lo clasifica dentro de los trastornos de ansiedad del niño.
  • Alteración neurológica:4,12Las alteraciones neurológicas de carácter degenerativo se presentan con pérdida de hitos del lenguaje de carácter evolutivo en el tiempo. Son ejemplos de estas condiciones: Encefalopatía de Leigh, Síndrome Rett, Leucodistrofia metacromática, Mucopolisacaridosis, etc.

Las afasias, por su parte, corresponden a trastornos del lenguaje secundario a un daño neurológico no progresivo. Generalmente hay antecedente que lo explique o diagnóstico previo de trastorno neurológico. Se observan en condiciones como el Síndrome Landau-Kleffner, antecedentes de infecciones del sistema nervioso central, secuela de accidentes cerebrovasculares o de traumatismos.

  • Regresión autista 4,14Un 30% de los pacientes con trastorno de espectro autista se manifiesta como regresión de hitos del desarrollo, en especial del lenguaje. Su sospecha es clave para un diagnóstico precoz.
  • Abuso infantil 12 En todo paciente con desarrollo previo normal y que súbitamente deja de hablar es prioritario descartar un episodio de abuso físico, psicológico y/o sexual.

EN RESUMEN:

Los trastornos del habla y lenguaje pueden ser primarios o secundarios a una patología subyacente.
Un enfrentamiento basado en el motivo de consulta del paciente es relativamente sencillo para el profesional de la atención primaria de salud y permite orientar rápidamente el estudio de ese niño.

BIBLIOGRAFÍA

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2.- Bedregal P., Carvallo C. (2013). Levantamiento y análisis de información sobre desarrollo infantil y sus principales determinantes sociales y económicas, del grupo de niños/as pertenecientes al PADB, en el contexto del Subsistema de Protección a la Infancia Chile Crece Contigo. Acceso Mayo 2014, Chile Crece Contigo. Disponible en sitio web: http://www.crececontigo.gob.cl/wp-content/uploads/2014/05/112013-INFORME-FINAL_Evaluaci%C3%B3n-PADB.pdf
3.- Siu, Albert L. (Aug 2015). Screening for Speech and Language Delay and Disorders in Children Aged 5 Years or younger: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Pediatrics, Vol. 136 (2), p.e474-481.
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8.- American Psychiatric Association (2013). Autism spectrum disorder In: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association. (Ed), Arlington, p.50.
9.- Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M, Damiano D, Dan B, Jacobsson B(2006).  A report: the definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol Suppl. 2007 Feb; Vol.109, p. 8-14.
10.- Simms MD (2007) Language disorders in children: classification and clinical syndromes. Pediatr Clin North Am; Vol. 54(3):p. 437-67,v.
11.- McQuiston S, Kloczko N. (2011). Speech and Language Development: Monitoring Process and Problems. Pediatrics in Review. Vol.32 (6) p. 230-239.
12.- Carter, J., & Musher, K (2016). Evaluation and treatment of speech and language disorders in children. In: UpToDate, Duryea, T. K., Augustyn, M., & Torchia, M. M. (Eds.), UpToDate, Waltham, MA. Accessed on November 16, 2016.
13.- Leung A, Kao C.P. (1999). Evaluation and Management of the Child with Speech Delay. Am Fam Physician, 59(11), p. 3121-3128.
14.- Meilleur S., Fombonne E. (2009). Regression of language and non-language skills in pervasive developmental disorders. Journal of Intellectual Disability Research, Vol. 53 (2) pp. 115–124.