PREMATUROS TARDÍOS: CONSIDERACIONES PARA EL CONTROL PRECOZ EN LA APS

Autor: Dra. Sandra Gallardo A. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Docente Departamento Medicina Familiar PUC.

 INTRODUCCIÓN

Los nacimientos prematuros tienen una incidencia cercana al 10% a nivel mundial con un aumento progresivo en los últimos 25 años. En este aumento se concentran niños nacidos entre las 34+0 y 36+6 semanas, grupo denominado “prematuros tardíos”, manteniéndose constantes los nacimientos de los menores de 32 semanas (prematuros extremos) 1.

En Chile, según datos del INE el año 2012, los prematuros representaron un 7,7% del total de nacimientos, concentrándose estos (84%) en los nacidos entre las 32 y 36 semanas de gestación 2.

Dentro de los factores que contribuyen al ascenso en el total de prematuros tardíos destaca el incremento de la edad materna, situación que se asocia a mayor riesgo obstétrico con interrupciones prematuras del embarazo, y con embarazos múltiples más frecuentes, ya sea  de causa espontánea o producto de programas de reproducción asistida 3.
 
Dado que la prematurez es la principal causa de morbimortalidad perinatal, nuestro país ha implementado un programa estructurado de seguimiento para prematuros extremos (<32 semanas o < 1500 g), sin embargo, los prematuros tardíos (PT) se controlan habitualmente en atención primaria, tal y como lo hace un niño nacido de término.

¿QUE MORBILIDADES SON ESPERABLES EN UN PREMATURO TARDÍO?

La denominación de prematuros tardíos data del año 2005, cuando se generó un consenso mundial con respecto a que estos niños, antes llamados “cercanos a término”, tenían una mayor morbimortalidad con respecto a los nacidos de término (RNT) 4, por lo que requerían un manejo diferencial.

Los mecanismos de transición en cuanto a adaptación respiratoria, control glicémico y temperatura pueden durar hasta 24 horas post nacimiento en los PT, comparado con los 30 minutos que suele tomar en un RNT, situación que contribuye a la mayor incidencia de morbilidad neonatal. Por ejemplo, la oxidación de los ácidos grasos es uno de los métodos más importantes en la producción de calor en el recién nacido, siendo la fuente principal de éstos la grasa parda, deficiente en los PT 4.

Teune y cols, publicaron en 2011 una revisión sistemática destinada a identificar la morbilidad a corto y largo plazo que presentan los PT comparado con los RNT5. La revisión incluyó 29.375.675 recién nacidos, 8% de los cuales eran PT y 92% RNT. La rrevisión mostró que el grupo de PT:

  • tenía casi 6 veces más riesgo de muerte neonatal comparado con los RNT (RR 5,9 IC 95% 5,0-6,9)
  • 4 veces más riesgo de mortalidad infantil (RR 3,7 IC del 95% 2,9- 4,6)
  • más riesgo de síndrome de distress respiratorio (RR 17,3 IC 95% 9,8 – 30,6)
  • más complicaciones como hipoglicemia (RR 7,4 IC 95% 3,0 – 18,1)
  • y más riesgo de parálisis cerebral (RR 3,1 IC 95% 2,3 -4,2)

Es importante recordar que aunque estos desenlaces se presentan muy ocasionalmente en los PT, las diferencias con los RNT son significativas.

Otros reportes dan cuenta que el grupo de PT también presentaría mayores tasas de reingreso hospitalario precoz (dentro de los 15 días del alta de la maternidad), en especial secundario a  hiperbilirrubinemia, dificultades en la alimentación, incremento de peso insuficiente, deshidratación y apnea 6

CONTROL PRECOZ

El Ministerio de Salud de Chile propone un control precoz en atención primaria para los PT, o sea dentro de las 48-72 horas post alta, que por lo general lo realiza la matrona 7. En este control es clave evaluar:

  • el tipo de alimentación que recibe el niño y los suplementos que puede requerir
  • algunas condiciones asociadas a la prematurez: alteraciones de la termorregulación, hipoglicemia, apneas, dificultad para alimentarse, haber cursado con distress respiratorio, entre otras.
  • consultas al servicio de urgencias, rehospitalizaciones
  • examinar la presencia de ictericia, recordando que en este grupo el peak de hiperbilirrubinemia es más tardío, aprox 5-7 días v/s 2-3 días en los niños de término8,9.

ALIMENTACIÓN Y CRECIMIENTO EN EL PT

El inicio de la alimentación fuera del útero es un desafío tanto para los niños como para sus padres. Esto es aun más marcado en un PT.

Los PT tienen una succión aun inmadura, más dificultades en el acople, y se cansan rápidamente al succionar. Esto, sumado al retraso en la lactogénesis de sus madres aumenta el riesgo de un ascenso ponderal lento, deshidratación e hiperbilirrubinemia 10.  En este grupo es clave:

  • Corregir técnica de lactancia y evitar el sobre-abrigo en especial durante el amamantamiento.
  • Considerar alternar la alimentación al pecho con mamaderas de leche materna extraída para asegurar la ingesta.
  • Control de peso o Clínica de Lactancia en 48-72 horas:
    • En recién nacidos con menos de 40 semanas de edad corregida el control de peso se realiza utilizando las curvas de crecimiento intrauterino (Alarcón-Pittaluga), esperando un incremento de 30 g/día o mayor.
    • En niños con más de 40 semanas de edad corregida se sugiere utilizar las curvas OMS, esperando un incremento de 20 g/día o más 7.
    • Cabe recordar que la circunferencia craneana es el primer parámetro que se recupera, seguido del peso y finalmente la talla.

En los niños y niñas PT que se presenten con un incremento de peso insuficiente, aun pese a la implementación de estas medidas, se recomienda:

  • Ofrecer leche extraída:
    • Los PT con frecuencia son incapaces de vaciar la mama de sus madres, por lo tanto, lo primero es que las madres se extraigan leche y así establecer plenamente su producción.
    • El uso de un suplementador al pecho, como por ejemplo una sonda, permite estimular la producción láctea sin alterar el patrón de succión del bebé, lo que sí puede suceder al usar los chupetes de la mamadera.
    • Considerar opciones para privilegiar la lactancia directa al pecho, tales como el uso de pezoneras hasta que el niño pueda extraer la leche del pecho por sí mismo.
    • Pese a ser engorroso, es útil medir la transferencia de leche de la madre al niño, pesando pre y post mamada, para luego calcular el déficit y aportarlo como leche extraída 10.
  •  Considerar aportar fórmula complementaria 7:
    • Fortificar leche materna con leche purita mamá al 2,5%, es decir, adicionar  ½ medida de leche purita (de 5 g) por cada 100 cc de leche materna extraída.
    • Otra opción es usar leche purita fortificada al 7,5% con maltosa dextrina al 7,5% ( 1 ½  medidas de leche purita + 1 ½ medidas de Maltodextrina por cada 100cc) o fórmula de inicio (No es necesaria fórmula de prematuros).
    • Aumentar frecuencia o volumen en el caso que el niño o niña sea alimentado con fórmula predominante o exclusiva.

RESUMEN

Los PT corresponde a los niños que nacen entre las 34+0 y 36+6 semanas de edad gestacional. Son un grupo emergente y pese a lo que se creía hace unos años, tienen morbimortalidad significativamente mayor en relación a los nacidos de término, situación que justifica realizar un control diferenciado y precoz en el ámbito ambulatorio.

Los beneficios de la lactancia materna en los PT son evidentes, sin embargo puede más ser dificultoso establecerla, por lo que es primordial educar a los padres y acompañarlos, ofreciéndoles las distintas alternativas de apoyo a la lactancia.

BIBLIOGRAFIA

1. SEPÚLVEDA M., Á.; KOBRICH S., S.; GUIÑEZ G., R.; HASBÚN H., J. 2012. Morbilidad de prematuros tardíos: evidencia actual y nuevo enfoque. REV CHIL OBSTET GINECOL. 77(2): 154- 158.
2. MINISTERIO DE SALUD, Chile. Departamento de Estadísticas e Información de Salud (DEIS). Anuario de Estadísticas Vitales, Chile 2012. (Disponible en: http://www.ine.cl/canales/menu/publicaciones/calendario_de_publicaciones/pdf/completa_vitales_2012.pdf).
3. SCHONHAUT B., L.; PÉREZ R., M. ; ASTUDILLO D., J. 2012. Prematuros tardíos: un grupo de riesgo de morbilidad a corto y largo plazo. Rev Chil Pediatr 83 (3): 217-223.
4. LUPIANI C.,P.; POZO G., E.; ALVAREZ M., N.; CERRUDO B., P.; LÓPEZ M., S. 2011. “Prematuros tardíos”. Problemas y seguimiento en Atención Primaria. Canarias Pediátrica. 35 (2): 109-114.
5. TEUNE, M.; BAKHUIZEN S.; GYAMFI B., A.; et al. 2011. A systematic review of severe morbidity in infants born late preterm. Am J Obstet Gynecol. 205:374.e1-9.
6. McLAURIN, K.; HALL, C.; JACKSON, E.; et al. 2009. Persistence of morbidity and cost differences between late-preterm and term infants during the first years of life. Pediatrics. 123 (2): 653- 659.
7. MINISTERIO DE SALUD, Chile. 2014. Norma Técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en la Atención Primaria de Salud. (Disponible en: http://web.minsal.cl/sites/default/files/files/2014_Norma%20T%C3%A9cnica%20para%20la%20supervisi%C3%B3n%20de%20ni%C3%B1os%20y%20ni%C3%B1as%20de%200%20a%209%20en%20APS_web(1).pdf
8. MOORE R. 2012. Pediatría ambulatoria: Un enfoque integral. Ediciones Universidad Católica de Chile, cap. Seguimiento de prematuros.
9. HURTADO S., J.; GARCÍA R., M.; CALVO A., M.; et al. 2014. Recomendaciones para el manejo perinatal y seguimiento del recién nacido prematuro tardío. An Pediatr 81(5): 327.e1–327.e7.
10. MEIER, P. et al. 2013. Management of Breastfeeding During and After the Maternity
Hospitalization for Late Preterm Infants. Clin Perinatol 40: 689–705.