Manejo en atención primaria de infecciones cutáneas frecuentes: Celulitis y Erisipela.

Autor: Laura Sciaraffia Palominos, Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dr. Alfredo Rodríguez N., Docente Departamento Medicina Familiar PUC.

Introducción

Las infecciones de la piel y el tejido subcutáneo son un conjunto de cuadros clínicos de distinta expresión y gravedad. Son producidas por una infección aguda bacteriana, generalmente bacterias gram positivas

Su importancia radica en la posibilidad de producir complicaciones, hospitalización y mortalidad1, aunque la gran mayoría de los pacientes son tratados de forma ambulatoria (75%)2.

Celulitis y Erisipela

Cuadro clínico:

  1. Erisipela: Infección de la dermis superficial. Placa roja, bien definida, solevantada, caliente, dolorosa.
  2. Celulitis: Infección difusa, que compromete dermis y tejido subcutáneo. Produce eritema de bordes difusos, dolor, calor, edema.

Microbiología

Los cultivos en general tienen mal rendimiento (0,8-18%). En los casos en que se aísla microorganismo, Staphylococco Aureus y Streptococci (S.Pyogenes y grupos B,C y G) son los gérmenes responsable de la mayoría de las formas simples adquiridas en la comunidad1,3,4,5

Otros gérmenes asociados a situaciones específicas:

  1. Mordedura de animales: Pasteurella multocida
  2. Mordedura humana: Anaerobios, St. Aureus y St. Pyogenes.
  3. Úlceras crónicas en extremidades inferiores (Enfermedad vascular periférica, Diabetes):  Polimicrobiano (incluyendo enterococos, bacilos gram negativos y St.Aureus)
  4. Pie diabético asociado a gangrena: Flora polimicrobiana (S. aureus, group B streptococci, anaerobios y bacilos Gram-negativos). 3

Resistencia antibiótica

En Chile, S.Pyogenes es 100% sensible a penicilinas6
La presencia S. Aureus Meticilino Resistente de origen comunitario es aún muy débil.  El Reporte de casos es menos de 30 al año, siendo el 90% de origen cutáneo (secreción herida, abscesos, forúnculos).7

Factores de Riesgo

En una Revisión Sistemática de Quirke8, se encontró la siguiente asociación entre factores y la presencia de Celulitis: Celulitis previa, heridas en la piel, presencia de úlcera crónica, linfedema, edema crónico de piernas, eccema, tiña pedis y obesidad. No hubo asociación con diabetes, alcoholismo ni tabaquismo.

Diagnóstico

El diagnóstico sigue siendo clínico. Siempre se debe buscar la probable puerta de entrada, descartando compromiso sistémico y compromiso profundo.9
El rendimiento de las pruebas microbiológicas es de baja sensibilidad. Los cultivos por aspiración o biopsia y los hemocultivos tienen baja sensibilidad (<5% y 5-30%, respectivamente), con casi nulo impacto en la terapia. Sin embargo, deben realizarse en pacientes de manejo hospitalario10

Diagnóstico Diferencial

Se sugiere considerar los diagnósticos diferenciales de: trombosis venosa profunda, eccema venoso o varicoso, dermatitis y tromboflebitis superficial. 11

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son aliviar los síntomas del paciente, detectar y manejar oportunamente los casos con infecciones invasoras y evitar las recurrencias, mediante el manejo de los factores de riesgo.12

- Identificar severidad:

La necesidad de hospitalización debería plantearse ante la presencia de alguno de los siguientes criterios1:

  1. 2 o más criterios de infección sistémica (SIRS)
  2. Sospecha de Fascitis Necrotizante
  3. Dificultad en administración de tratamiento ambulatorio o dificultad en seguimiento
  4. Sin respuesta a tratamiento antibiótico inicial
  5. Pacientes con comorbilidad inestable o inmunosupresión

- Tratamiento antibiótico: Es importante recordar, que no existe correlato exacto entre características clínicas de Celulitis /Erisipela y el microorganismo involucrado 4,5, por lo que el esquema antibiótico empírico debe cubrir tanto Streptococcos como Staphylococco Aureus.1,12

Tabla 1: Esquema de antibióticos recomendados para el tratamiento de celulitis y erisipela12:

 

Antibiótico

Dosis

Comentarios

Celulitis- Erisipela Inespecífica

Cloxacilina

500 mg c/6 horas

Antibiótico de elección

Cefadroxilo

500 mg c/12 horas

Hipersensibilidad a penicilina tipo IV

Amoxicilina-ac clavulánico

500/125 mg c/8 horas

 

Clindamicina

300 mg c/12 horas

Hipersensibilidad a penicilina tipo I

¿Es necesario usar Flucloxacilina + Penicilina?

La evidencia actual no muestra diferencia clínicamente significativa entre el uso de flucloxacilina sola o en combinación con penicilina14, por lo que este esquema no está justificado.

Duración del tratamiento

La duración recomendada del tratamiento es mínimo de 5 días, pero puede extenderse si no se observa remisión completa del cuadro. 1,13

Prevención de Recurrencias

Aproximadamente 16%-30% de los pacientes con un primer episodio de celulitis, tendrán una recurrencia.
Los factores asociados son: Insuficiencia venosa, linfedema, micosis o fisuras interdigital . Por lo tanto, para prevenir recurrencias hay que identificar y tratar factores predisponentes.

Si se presenta recurrencia a pesar de las medidas generales preventivas, estaría indicado el uso de antibióticos profilácticos, lo que reduce el riesgo de celulitis recurrente comparado con no profilaxis, con un RR 0.46 (95% CI 0.26-0.79).15
Los esquemas utilizados son Eritromicina 250 mg c/12h o Penicilina B 1.2 mil U im cada 2 a 4 semanas.

Conclusiones

Las infecciones de la piel y el tejido subcutáneo son frecuentes. La gran mayoría es factible de tratar en atención primaria. Los gérmenes más frecuentes que la producen son Streptococci y Staphylococco Aureus. En el manejo de Erisipela y Celulitis, el tratamiento antibiótico empírico debe cubrir ambos gérmenes. Es importante no olvidar el tratamiento de los factores predisponentes, para evitar  de esta forma las recurrencias.

Referencias

1.IDSA Practice Guidelines for SSTIs. Stevens DL, et al. Clin Infec Dis (2014) 59 (2):147-159 2
2. Ellis Simonsen SM, van Orman ER, Hatch BE, et al. Cellulitis incidence in a defined population. Epidemiol Infect 2006; 134:293
3. Skin and Soft Tissue Infections. K.Ramakrishnan. Am Fam Physician. 2015; 92 (6): 474-483
4. Gunderson CG, Martinello RA. A systematic review of bacteremias in cellulitis and erysipelas. The Journal of infection. 2012;64(2):148-55
5. Chira S, Miller LG. Staphylococcus aureus is the most common identified cause of cellulitis: a systematic review. Epidemiology and infection. 2010;138(3):313-7.
6. Susceptibilidad antimicrobiana en Chile 2012. Cifuentes, D; Silva M, García F, Patricia, Bello, Helia, Briceno, Isabel, Calvo-A, Mario, & Labarca, Jaime. Revista chilena de infectología, 31(2), 123-130
7. Vigilancia de Staphylococcus aureus meticilina resistente adquirido en la comunidad. Chile, 2007 – 2012. Boletín Instituto de Salud Pública de chile. Vol.3, No.7, Abril 2013
8. M.Quirke. Risk factors of non-purulent leg cellulitis: A sistematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2016 Nov 18. doi: 10.1111/bjd.15186
9.Celulitis y erisipela: Manejo en atención primaria. Fica, A. Rev Chil Infect (2003); 20 (2): 104-110
10. Are blood cultures necessary in adults with cellulitis? Mills AM, et al. Ann Emerg Med 2005; 45(5): 548-549.
11. Cellulitis: clinical review. By Dr Ava Lee and Dr Nick Levell on the 20 January 2016
12. FICA C ALBERTO. Celulitis y erisipela: Manejo en atención primaria. Rev Chil Infect (2003); 20 (2): 104-110
13. Kilburn SA, Featherstone P, Higgins B, Brindle R. Interventions for cellulitis and erysipelas. Cochrane database of systematic reviews (Online). 2010;(6):CD004299.
14. Leman P, Mukherjee D. Flucloxacillin alone or combined with benzylpenicillin to treat lower controlled trial. Emergency medicine journal : EMJ. 2005;22(5):342-6.
15. Oh CC, Ko HC, Lee HY, Safdar N, Maki DG, Chlebicki MP. Antibiotic prophylaxis for preventing recurrent cellulitis: a systematic review and meta-analysis. The Journal of infection. 2014;69(1):26-34
16. Fahimi J, Singh A, Frazee BW. The role of adjunctive antibiotics in the treatment of skin and soft tissue abscesses: a systematic review and meta-analysis. CJEM. 2015;17(4):1-13.