¿CÓMO ABORDAR UN SINCOPE INFANTO-JUVENIL EN LA ATENCIÓN PRIMARIA

Autor: Dra. Daniela Siegmund S. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

INTRODUCCIÓN

Sincope se define como la pérdida de conciencia y tono postural súbita, completa y breve con recuperación espontanea que ocurre a causa de una disminución de la perfusión cerebral bajo el límite necesario para mantener la conciencia1,2. Su prevalencia en población adolescente es cercana al 20%, siendo poco frecuente su presentación en menores de 6 años.1

Los síncopes pueden clasificarse en 2 grandes grupos según su origen: 1,3

  • Neurocardiogénico (75-89%) Entidad benigna que se caracteriza por episodios autolimitados de hipotensión sistémica. Se originan por activación de nervios vagos que estimulan al corazón generando una disminución de la frecuencia cardiaca y vasodilatación, con la consecuente disminución de la perfusión cerebral. Se caracteriza por un pródromo con aumento inicial de la actividad simpática y luego parasimpática. Los síncopes neurocardiogénicos se clasifican en:
    • Síncope vasovagal: desencadenado por ortostatismo prolongado, dolor, instrumentalización médica, espacios cerrados.
    • Síncope situacional: relacionado a micción, deglución, defecación, tos.
  • Cardiaco (2-6%): Su origen es cardiogénico y se clasifican en:
    • Arritmias: Pueden ser secundarias a bradicardia sinusal, Síndrome QT largo, bloqueos de rama, síndrome de Brugada, síndrome de preexitación Wolff Parkinson y White (WPW), taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular, fibrilación auricular (raro en niños),
    • Obstrucción de salida ventricular: Puede ser secundario a estenosis pulmonar y aortica, hipertensión pulmonar, miocardiopatía obstructiva.
    • Disfunción ventricular: Secundaria a miocarditis, miocardiopatía dilatada, enfermedad de Kawasaki, enfermedad arterias coronarias.

 ¿CÓMO SE ABORDA UN PACIENTE CON HISTORIA DE SÍNCOPE EN ATENCIÓN PRIMARIA?

La aproximación diagnóstica en el sincope tiene dos objetivos centrales:

  • Identificar la causa del episodio sincopal (descartar causas potencialmente malignas)
  • Exclusión de otros problemas de conciencia

 ANAMNESIS

La anamnesis de un paciente con historia de síncope debe incluir: 1,2,3,4,5,6

  • Relato del afectado y de un testigo directo: Consultar por gatillantes, síncope al ejercicio y pródromo.
  • Síntomas previos al episodio (dolor precordial, palpitaciones)
  • Características y duración del episodio sincopal y del período de recuperación
  • Contexto en que el síncope ocurre: alimentación recibida, grado de hidratación en el momento del episodio, sospecha/ certeza de embarazo, situaciones familiares complejas, (violencia al interior de la familia, abuso sexual, trastornos del ánimo, trastornos alimentarios, consumo de fármacos y sustancias).
  • Indagar en los antecedentes familiares: arritmias, muerte súbita, epilepsia.

La tabla 1 resume una propuesta para orientar etiología de un síncope a partir de la anamnesis.

Tabla 1: Orientación diagnostica en un episodio sincopal según características del episodio:

 

 

Neurocardiogenico

 

Cardiológico

 

Epilepsia

Gatillante

Asociado a gatillantes típicos:
Ortostatismo prolongado, dolor, instrumentalización médica, espacios cerrados, micción, defecación, tos.

Sin gatillante  o asociado a gatillantes inusuales: Ejercicio, estrés

Sin gatillante

Pródromo

Pródromo característico:
Fase 1: Actividad simpática (taquicardia, sudor, palidez)
Fase 2: Actividad parasimpática (bradicardia, náuseas)
Fase 3: Alteración perfusión:
- Retina (disminución de visión, visión en túnel, visión doble)
- Cortical (Incapacidad de pensar con claridad)

Sin pródromo
Pródromo no característico (asociado a dolor torácico, palpitaciones)

Sin pródromo

En algunos casos presentan pródromos estereotipados (auras visuales, auditivas, olfatorias, gustativas, somatosensitivas, autonómicas, abdominales y psíquicas)

Características de las sacudidas

Se observan si el síncope se prolonga más de  20 segundos.
Son posteriores al compromiso de conciencia.
Sacudidas no sincrónicas, breves (<15 segundos), clónicas de extremidades y tronco, con fasciculaciones faciales o extensión tónica del tronco. Recuperación espontanea

Similar a lo observado en síncope neurocardiogenico

Sacudidas mayores a 15 segundos, estereotipadas, automatismos.

Recuperación

Recuperación espontanea, rápida. Paciente muestra percepción correcta del ambiente e intención de ponerse de pie.

Similar a lo observado en síncope neurocardiogenico.
En casos de taquicardia puede recuperar conciencia antes que la taquicardia.
Puede asociarse a muerte súbita.

Confusión post crisis

Signos físicos asociados

Se asocia a palidez
Hipotensión
Hipotonía generalizada

Se asocia a palidez o cianosis
Puede presentar examen físico alterado (soplos patológicos, tonos anormales, arritmias, signos de aumento del gasto cardiaco)

Sin palidez

Fuente: Elaboración propia a partir de A. Moya, et all. 2009. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología. Vol 62. Y

Los síncopes más frecuente en los niños son de origen neurocardiogénico, o sea benignos. Es importante, sin embargo, aprender a diferenciarlos de los de causa cardíaca que se asocian a riesgo vital.

Los estudios en relación a la utilidad de la anamnesis para diferenciar un síncope neurocardiogénico infantil de uno cardíaco (con eventual riesgo de muerte súbita) son escasos. Un estudio retrospectivo del año 20154 que incluyó 3445 pacientes (edad: 11,5 ± 4,5 años) buscó identificar qué elementos de la historia clínica de pacientes con síncope se asociaban a una etiología cardiogénica. El estudio reportó para el diagnóstico de síncope cardiogénico los siguientes rendimientos:

  • Síncope de aparición frente al ejercicio: Sensibilidad 67%, Especificidad 100%
  • Síncope asociado a dolor precordial: Sensibilidad 67%, Especificidad 100%
  • Síncope en ausencia de pródromo: Sensibilidad 67%, Especificidad 70%
  • Síncope precedido de palpitaciones: Sensibilidad 100%, Especificidad 98%

Si 2 de estos criterios se encuentran presentes en la anamnesis de un paciente que consulta por síncope la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de sincope de causa cardiogénica aumenta a un 100%.
Es importante mencionar que las estimaciones de sensibilidad son en base a un n pequeño, dado que la prevalencia de síncopes de origen cardiaco es muy baja.4

 EXAMEN FÍSICO

La Guía de Práctica Clínica para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología (versión 2009)5, complementada con protocolos diagnósticos y terapéuticos en cardiología pediátrica (versión 2015)1, proponen que en todo paciente que ha presentado un episodio sincopal de realice:

  • Examen cardiaco completo (pulso, presión arterial, presencia de soplos, signos de anemia)
  • Examen neurológico completo: evaluar desarrollo psicomotor, signos de déficit focal y sensorial, trastornos de la marcha, estigmas neurocutaneos.
  • Evaluación antropométrica
  • Búsqueda dirigida de dimorfismos (Ej. características clínicas de Síndrome de Marfán).

 RESUMEN

La prevalencia de sincope en los adolescentes es alta, y la mayor parte de estos ocurre por causa neurocardiogenica (75-89%).

Dado que los síncopes de origen cardiogénicos son muy infrecuentes en población infanto juvenil, existen pocos estudios de buena calidad relacionados con su estudio.

Una aproximación adecuada a un paciente que consulta por un síncope incluye una historia clínica lo más completa posible junto a un examen físico exhaustivo. Si queda claro que la causa es vasovagal o situacional se puede manejar en atención primaria, sin embargo si orienta a una causa cardiológica, a epilepsia, o existe duda de su etiología, se sugiere derivar para completar estudio.

BIBLIOGRAFIA

1.- F. Romero, S. Arias, F. Campo. 2015. Sincope en Pediatría, Protocolos de Cardiologia AEPED.
2.-K. Friedman, M. Alexander. 2013. Chest Pain and Syncope in Children: A Practical Approach to the Diagnosis of Cardiac Disease. The Journal of Pediatrics 163(3): 896-901.e1-3.
3.- A. Tamariz-Martel. 2012. Sincopes y mareos. Pediatria Integral 2012; vol. XVI: 595-604 
4.- D. Hurst. 2015. Syncope in the Pediatric Emergency Department – Can We Predict Cardiac Disease Based on History Alone? Medicina de Emergencia, Vol 49.1 pp1-7
5.- A. Moya, et all. 2009. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo del síncope. Revista Española de Cardiología. Vol 62.12 pp1466.e1-e52
6.- J. Eiris Puñal. 2005. Sincope en el adolescente. Orientación diagnostica y terapéutica. An Pediatr (barc) Vol 63.4 pp330-9