Insomnio en Niños Y Adolescentes Parte III, Manejo Farmacológico Con Melatonina

Autor: Dra. Daniela Siegmund S. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

INTRODUCCIÓN

Tal como se mencionaba en el número previo, el tratamiento de primera línea para una familia con un hijo que sufre insomnio es la educación sobre la importancia del buen dormir y la promoción de hábitos de higiene de sueño. Las intervenciones conductuales podrían ser una alternativa, sin embargo la evidencia que respalda su uso es aun escasa.

Dentro del tratamiento farmacológico cada vez se está utilizando en mayor frecuencia la “melatonina”, una hormona producida por la glándula pineal durante la noche y sintetizada a partir del L-triptófano de la dieta. La actividad de la melatonina depende de la liberación de noradrenalina de las terminales simpáticas que inervan la glándula pineal, efecto que ocurre  durante la noche. Tanto la luz artificial como los bloqueadores betaadrenérgicos impiden su activación.1,2

Fisiológicamente es evidente la importancia de la melatonina sobre el sueño y sus trastornos, sin embargo eso no es sinónimo de su efectividad al administrarla de manera exógena.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA EL INSOMNIO INFANTIL

El Consenso Español de insomnio en niños y adolescentes del año 2016 propone que el tratamiento farmacológico no es la primera opción de tratamiento para el insomnio infantil, dado que existe poca evidencia de su seguridad.

La Academia Americana de Medicina del Sueño (AASM) propone que el tratamiento farmacológico debe reservarse para situaciones muy específicas, entre las que incluye 3

  • Estar en peligro la seguridad y bienestar del niño/ adolescente
  • Incapacidad por parte de los padres para manejar el insomnio de forma no farmacológica
  • Insomnio en el contexto de una enfermedad médica o de situaciones de stress
  • Antes o después de viajes

La AAMS a la vez propone algunas contraindicaciones para su uso:

  • Niño con problemas respiratorios no tratados (rinitis alérgica, asma, tos nocturna que impide dormir)
  • Fase normal/ falsas expectativas paternas
  • Situación auto limitada (dentición, otitis aguda)
  • Interacción medicamentosa con medicación habitual
  • Abuso de sustancias o consumo de alcohol por parte del adolescente
  • Sin posibilidad de seguimiento para  monitorización (sin capacidad de asegurar seguimiento en controles de salud posteriores)

El consenso sugiere tener especiales precauciones en presencia de enfermedades autoinmunes, tumores hematológicos, asma mal controlada, diabetes o epilepsia activa.2

Si el tratante opta por indicar un tratamiento farmacológico tanto el Consenso y como Guías de Práctica Clínica internacionales proponen como primera línea de tratamiento farmacológico el uso de Melatonina, la que debe administrarse por un periodo máximo de 4 semanas. Los  escasos estudios en población pediátrica muestran ese periodo de tiempo como seguro, y libre de efectos adversos diferentes al placebo. A largo plazo no existe suficiente información.

Debido a la variación en los niveles basales de melatonina y a la biodisponibilidad de las preparaciones orales, no se ha establecido un consenso sobre la dosis óptima de uso. El esquema en uso actualmente es1,2:

  • Dosis:
    • En lactantes y preescolares: 1-3 mg
    • Niños mayores: 2,5-5 mg
    • Adolescentes:1-5 mg
  • Iniciar: 30- 60 min antes de ir a dormir (siempre a la misma hora)

¿Qué DICE LA EVIDENCIA SOBRE LA EFECTIVIDAD DE LA MELATONINA?

Un meta análisis evaluó la efectividad del uso de la melatonina en la mejoría de los parámetros de sueño en pacientes con trastornos primarios del sueño. El estudio incluyó 1683 sujetos (niños y adultos) y utilizó como comparador un placebo.4 Los resultados mostraron:  

  • Horas de sueño: el meta análisis clasificó este parámetro en medidas objetivas (polisomnografía o actigrafía) y/o subjetivas (escalas, cuestionarios, registros del sueño), utilizando diferencias estandarizada de medias.
  • al comparar con placebo el grupo tratado con melatonina incrementó en 8,25 minutos su  tiempo total de sueño (estudios con alta heterogeneidad)
  • 1 estudio en niños (6 a 12 años) tratados con Melatonina 5 mg y seguimiento a 28 días mostró que el grupo intervenido incrementó de manera significativa el total de sueño (43 minutos), sin embargo el amplio intervalo de confianza reportado (15.62 a 70.37) sugiere que la necesidad de realizar más estudios para demostrar el real impacto de la melatonina.
  • Latencia del sueño:
  •  al comparar con placebo el grupo tratado con melatonina disminuyó en 7,06 minutos el tiempo de latencia del sueño. Los estudios incluidos fueron bastante  heterogéneos.

Los ensayos con tratamientos más prolongados y el uso de dosis más altas de melatonina (en adultos) mostraron mayores efectos en la disminución de la latencia del sueño y el aumento del tiempo total de sueño.

Es importante tener en consideración que la población pediátrica abarca una amplia gama de edades y pesos corporales, y diferente capacidad para metabolizar los productos farmacológicos. Es necesario y prudente contar con más estudios con edad apropiada para asegurar un tratamiento adecuado y seguro según la edad de nuestros pacientes.

RESUMEN

La terapia farmacológica no es la alternativa de elección para el tratamiento del insomnio en la mayor parte de los niños que presentan alteraciones del sueño.
Melatonina cuenta con algunos estudios que avalan su efectividad, sin embargo faltan estudios de buena calidad que efectividad y seguridad en población infantil.

REFERENCIAS

1.-Pin Arboledas G, et al. 2016. Insomnio en niños  y adolescentes. Documento de consenso. An Pediatr (Barc)
2.- Pin Arboledas G, et al. 2014.Consensus document on the clinical use of melatonin in children and adolescents with sleep-onset insomnia. An Pediatr 2014;81:328.e1-9 - Vol. 81 Núm.5 DOI: 10.1016/j.anpedi.2014.03.011
3.- Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. 2011. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Madrid. Pp28
4.-E. Ferracioli-Oda, A. Qawasmi, MH. Bloch. 2013. Meta-Analysis: Melatonin for the Treatment of Primary Sleep Disorders. PLoS ONE 8(5): e63773.