Insomnio en Niños Y Adolescentes Parte II, Intervenciones No Farmacológicas

Autor: Dra. Daniela Siegmund S. Residente Medicina Familiar PUC.
Editor: Dra. Pamela Rojas G. Médico Familiar PUC.

INTRODUCCIÓN

Tal como se mencionaba en el número previo, la prevalencia de insomnio en población infantil y adolescente es significativa, y la mayor parte de ellos tiene su origen en una causa conductual (actividades diurnas que impiden una adecuada calidad de sueño, asociaciones inadecuadas para iniciar el sueño o ausencia de límites a la hora de dormir)1

TRATAMIENTO

Existe una multiplicidad de intervenciones para el insomnio infantil. Las más usadas en atención primaria incluyen:

  • EDUCACIÓN E INFORMACIÓN:

Se sugiere realizar esta intervención cada vez que padres consulten por problemas del sueño en sus hijos, y también como parte de las supervisiones de salud habituales. El objetivo es introducir el tema, disminuir la angustia de la familia, adecuar las expectativas de los padres, y promover hábitos de sueño saludables en los niños.

La educación debe incluir la necesidad y horas aproximadas de sueño según edad del niño (recalcancando la variabilidad individual), y las repercusiones físicas, psicológicas, cognitivas y familiares que se asocian a la falta de sueño en los niños y adolescentes5

  • HIGIENE DEL SUEÑO:

La higiene del sueño se define como el control de "todos los factores conductuales y ambientales que preceden el sueño y que pueden interferir con él”. Se refieren al conjunto de actividades diurnas que favorecen una adecuada calidad del sueño permitiendo mantenerse despierto y alerta durante el día1.

La causa más habitual de insomnio en niños y adolescentes son las pácticas de higiene del sueño ausentes o inadecuadas.

Una correcta higiene del sueño supone1,5,6:

  • Establecer horarios estables para dormir.
  • Adaptar el horario de las siestas infantiles y reducirlas progresivamente a medida que el niño crece.
  • Utilizar rutinas relajantes antes del sueño, evitando situaciones estresantes o que pongan en alerta a los niños (ej. evitar juegos bruscos, fomentar un baño tibio, evitar asociar la cama a estudio, etc.)
  • Promover condiciones ambientales adecuadas (evitar temperaturas extremas, adecuar condiciones de oscuridad, etc),
  • Evitar comidas abundantes muy cercanas a la hora de sueño.
  • Evitar pantallas en los dormitorios o la exposición a ellas antes de dormir (televisión, computadores, tablets, teléfonos)
  • Promover la actividad física durante el día y aumentar actividades al aire libre, evitando el ejercicio antes de dormir.

INTERVENCIONES CONDUCTUALES:

Corresponden a intervenciones basadas en el principio del aprendizaje, cuyo objetivo principal es modificar las conductas y cogniciones inadecuadas que perpetúan o  exacerban los cuadros1
Las intervenciones conductuales en relación al sueño incluyen:

  • Extinción estándar: método aplicable a niños mayores de 3 meses de vida que consiste en instalar un ritual pre-sueño, acostar al niño en un horario fijo (estando despierto), e ignorar cualquier demanda del menor hasta la semana siguiente al inicio de la intervención.
  • Extinción gradual, también conocido como “método Estivill” ó “duérmete niño” (nombre derivado del libro del mismo nombre y cuya autoría pertenece a  Eduard Estivill). Es similar al método de extinción estándar, pero las demandas del niño se van ignorando de manera gradual en función del temperamento y edad del niño, no existiendo un tiempo óptimo recomendado1,5

 ¿SON EFECTIVAS LAS INTERVENCIONES CONDUCTUALES EN INSOMNIO INFANTIL?

Una revisión sistemática con meta análisis estudió la efectividad de las intervenciones conductuales para el insomnio pediátrico. Incluyó 28 estudios con un total de 2.582 niños, y mostró como resultado:
En niños pequeños (0 a 5 años): las intervenciones fueron efectivas en términos estadísticos, pero su efecto clínico fue bajo: 

  • Reducir latencia del sueño (duración para conciliar el sueño): -0,33 DS (-0.48 a -0.18)
  • Reducir la frecuencia de la vigilia nocturna: -0,26 DS (-0.35 a -0.17)
  • Reducir la duración de la vigilia nocturna: -0,40 DS (-0.54 a -0.25)  

En niños más grandes (4 a 13 años): el efecto clínico es más significativo mostrando una mejoría en la eficiencia del sueño (número de minutos de sueño dividido por el número de minutos en la cama): 2.24 DS (1.74- 2.73),
En ambos casos la calidad de la evidencia es baja, por lo tanto son necesarios más estudios para aumentar la fuerza de la recomendación para el uso de estas intervenciones.7

¿LAS TERAPIAS CONDUCTUALES PRODUCEN EFECTOS NEGATIVOS EN LOS NIÑOS?

Distintos autores/expertos se han mostrado contrarios al uso de este tipo de intervenciones en el manejo del sueño infantil. Un estudio randomizado controlado8 de buena calidad metodológica estudió el efecto a largo plazo de una intervención conductual en:

  • Problemas del sueño infantil
  • Depresión materna,
  • Estilo de crianza
  • Salud mental de los niños

El estudio incluyó a 328 madres que informaron “problemas de sueño en sus hijos (niños 8-10 meses)”, y comparó los resultados obtenidos luego de indicaciones habituales entregadas por enfermera en el cuidado de niño sano versus los logrados con un programa de modificación del comportamiento. A los 2 años de seguimiento el estudio mostró:

  • Que las madres intervenidas por el programa presentaron menos síntomas de depresión que sus pares: OR 0,41 (95% (IC): 0,20 a 0,86)
  • No se observaron diferencias diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en relación a los problemas de sueño de los niños, practicas de crianza y salud mental del niño (exteriorización y la internalización de los problemas de comportamiento)

Es importante recordar que existen muchos outcomes deletéreos en salud que no fueron abordados (trastornos del vínculo, desarrollo cognitivo, desarrollo psicomotor entre otros) y que el seguimiento realizado en este estudio es breve para efectos de pesquisar manifestaciones de estos.

RESUMEN

La prevalencia de insomnio en los niños y adolescentes es alta. Es una patología que tiene repercusión en distintas áreas del desarrollo de los niños y en su familia.

El tratamiento de primera línea para una familia con un hijo que sufre insomnio es la educación sobre la importancia del buen dormir y la promoción de hábitos de higiene de sueño.
La calidad de la evidencia en relación a la efectividad de las terapias conductuales en el manejo del insomnio infantil es baja, por lo tanto son necesarios más estudios para aumentar la fuerza de la recomendación. A la fecha un estudio de buena calidad metodológica concluye que intervenciones breves en niños mayores de 6 meses basadas en técnicas conductuales podrían disminuir los síntomas de depresión en las madres, y que aparentemente no producen consecuencias en la salud mental y crianza de los niños,  sin embargo no presenta diferencias estadísticamente significativa a favor de la resolución del problema de sueño en los niños.

 REFERENCIAS

1.-Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. 2011. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia y Adolescencia en Atención Primaria. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Madrid. Pp28
2.- P. Brockmann. 2007. Roncopatía en el lactante. Revista Neumología Pediátrica Vol 2 pp 105-108
3.- L. Meitzer. 2014. Systematic Review and Meta-Analysis of Behavioral Interventions for Pediatric Insomnia J. Pediatr. Psychol. 39 (8):932-948.
4.- M. Merino, G Pin Arboledas. 2013. Trastornos del sueño durante la adolescencia. Adolescere 2013; I (3): 29-66
5.- Pin Arboledas G. 2011. Lo que el pediatra de Atención Primaria debería saber sobre el sueño. En: APap-Andalucía, ed. XV Jornadas de APap-Andalucía 2011. Exlibris Ediciones pp. 77-85.
6.- C. Cummings. 2012. Melatonin for the management of sleep disorders in children and Adolescents. Canadian Pediatric Society.17;6
7.- L. Meitzer. 2014. Systematic Review and Meta-Analysis of Behavioral Interventions for Pediatric Insomnia J. Pediatr. Psychol 39 (8):932-948.
8.- JA. Mindell et al. 2008. Behavioral treatment of bedtime problems and night wakings in infants and young children. Pediatrics; Vol 122;e621
9.- E. Ferracioli-Oda, A. Qawasmi, MH. Bloch. 2013. Meta-Analysis: Melatonin for the Treatment of Primary Sleep Disorders. PLoS ONE 8(5): e63773.
10.- Pin Arboledas G, et al. 2016. Insomnio en niños  y adolescentes. Documento de consenso. An Pediatr (Barc)