ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA, ¿CUÁL ES NUESTRO ROL EN APS?

Autor: Dra. Claudia Wellmann M., Residente Medicina Familiar PUC
Editor: Dr. Alfredo Rodríguez N., Docente Departamento Medicina Familiar PUC

Introducción

La enfermedad hepática crónica es aquella patología que afecta al hígado por más de 6 meses cuyos síntomas dependen del grado de daño existente. El cambio histológico final de este proceso es lo que conocemos como cirrosis hepática.1-2

El daño hepático crónico y cirrosis son causas importantes de mortalidad a nivel mundial. Se estima que el año 2010 representaron el 2% de todas las muertes.3 En Chile se encuentran dentro de las primeras 10 causas de mortalidad específica y son la tercera causa de pérdida de años de vida saludable en hombres. 4 -5

Las etiologías de esta enfermedad son variadas y sus prevalencias cambian ampliamente según el grado de desarrollo del país en el que se evalúen.3 En Chile la principal causa es el consumo de alcohol que se estima explica el 50% de la mortalidad por cirrosis. Le sigue la Hepatitis C, enfermedad por depósito de grasa no alcohólica, causas autoinmunes entre otras.6-7

Evolución de la enfermedad

El desarrollo de daño estructural hepático es insidioso y lento, produciéndose habitualmente en décadas. Los síntomas dependen del grado de daño en los hepatocitos, por ende del grado de disfunción hepática e hipertensión portal existente. Esto hace que los pacientes sean asintomáticos hasta llegar a etapas avanzadas de la enfermedad como lo es la cirrosis. Entender la historia de la enfermedad es fundamental ya que nos permite diferenciar la etapa en la que está el paciente y realizar acciones acorde a eso. En etapas precoces (fibrosis) la reversibilidad es mayor con tratamiento adecuado. Por el contrario, en etapa de cirrosis, la reversibilidad es baja y es en esta etapa en la que se produce la mayor morbi-mortalidad debido a la hipertensión portal. Detectar al paciente en etapa de cirrosis inicial, permite  identificar el momento oportuno para iniciar tamizaje y prevención de complicaciones.8


Figura 1: Historia natural de Enfermedad hepática crónica

http://www.nature.com/nri/journal/v14/n3/fig_tab/nri3623_F1.html

Diagnóstico en APS

Para el diagnóstico del grado de daño hepático, el test considerado gold standard actualmente es la biopsia hepática. Este procedimiento no es un examen perfecto dado los riesgos, costos, errores de muestreo y de análisis que presenta. Lo anterior hace que en la práctica se utilice una suma de herramientas tanto clínicas como de laboratorio con el fin de hacer biopsia sólo en casos puntuales de duda diagnóstica.8-9

Una revisión sistemática del año 2012 revisó indicadores clínicos y de laboratorio que permitieran identificar pacientes con cirrosis. Entre sus resultados destaca que los hallazgos al examen físico que mejor predicen cirrosis son: venas abdominales distendidas, encefalopatía, disminución vello corporal y ascitis, siendo elementos con alta especificidad y regular sensibilidad al ser reflejo de etapas avanzadas de la enfermedad. Dentro de los elementos de laboratorios los con mejores rendimiento diagnóstico son el INR prolongado y plaquetas bajas (INR prolongado LR (+) de 5, Plaquetas <160.000 con LR (+) 6,3 y <110.000 LR (+) 9,8). Índices que combinan exámenes de laboratorio como la razón GOT/GPT o APRI (razón entre GOT y plaquetas) serían específicos pero con sensibilidad baja.9

Otro elemento ampliamente utilizado en el diagnóstico de esta enfermedad es la ecografía abdominal. Es un examen bastante específico en el diagnóstico de cirrosis pero poco sensible para detectar etapas iniciales.10

En los últimos años ha surgido como parte del enfrentamiento diagnóstico del daño hepático crónico la elastrografía de transición o Fibroscan®. Técnica que mide la rigidez o elasticidad de un tejido mediante un pulso mecánico de vibración y una onda de ultrasonidos consiguiendo una Sensibilidad de 83% y Especificidad de 92% para detector cirrosis, y con precisión diagnóstica menor para etapas previas de fibrosis.11

Todos los parámetros clínicos, de laboratorio e imagen antes descritos, deben combinarse para configurar el diagnóstico de cirrosis, de lo contrario, se debería derivar para realizar eventualmente una biopsia hepática.

Prevención de complicaciones

Según las guías mundiales, no se debería hacer tamizaje de cirrosis con pruebas hepáticas en población general, dado que muchos pacientes las pueden tener normales pese a estar afectados, constituyendo una medida poco costo efectiva. Se sugiere realizar screening de cirrosis en población de riesgo como lo son los pacientes con: Hepatitis crónica por virus B y C, enfermedad hepática por alcohol y fibrosis avanzada en enfermedad por depósito de grasa no alcohólica. Sugieren como aproximamiento inicial el fibroscan o combinación de marcadores según el escenario clínico.12

Realizado el diagnóstico de cirrosis se sugiere inicio oportuno de tamizaje de complicaciones, principalmente de várices esofágicas y hepatocarcinoma, patologías que incrementan ampliamente la mortalidad con diagnóstico tardío.13-14

Respecto a las várices esofágicas se sugiere realizar endoscopía digestiva alta al diagnóstico y repetir cada 2-3 años según hallazgos. En caso de estar presentes, se debería iniciar profilaxis de sangrado en aquellas várices pequeñas con alto riesgo de sangrado usando Beta bloqueo. En caso de varices medianas o grandes usar Beta bloqueo o ligadura según disponibilidad y riesgos. No tiene beneficio demostrado dejar profilaxis en pacientes sin várices esofágicas o con várices pequeñas con bajo riesgo de sangrado.13
 
El tamizaje de hepatocarcinoma debe hacerse cada 6 meses con ecografía abdominal. Actualmente no se recomienda el uso de Alfa feto proteína como método de screening.14


Conclusiones

La cirrosis hepática es el punto final de variadas enfermedades que afectan al hígado con alta morbimortalidad asociada. Dado su largo periodo asintomático es difícil su detección en etapas tempranas. El diagnóstico de cirrosis se hace por combinación de parámetros y una vez detectada existen complicaciones que se deben prevenir haciendo tamizaje oportuno.
Nuestro rol en APS es fundamental, debemos empezar a detectar en fases precoces donde la reversibilidad es mayor y el pronóstico mejora.

Referencias:

  1. Fukui H, Evidence-based clinical practice guidelines for liver cirrhosis 2015. J Gastroenterol (2016) 51:629–650
  2. Pinzani M, Liver cirrosis. Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 25 (2011) 281–290
  3. Mokdad A, Liver cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010: a systematic analysis
  4. Indicadores básicos de salud Chile 2013. DEIS Ministerio de Salud. http://www.deis.cl/wp-content/uploads/2013/12/IBS-2013.pdf
  5. Informe Final Estudio de carga de enfermedad y carga atribuible, Chile 2007
  6. Alonso T et al. Análisis de la tendencia de la mortalidad por cirrosis hepática en Chile: Años 1990 a 2007. Rev Med Chile 2010; 138: 1253-1258
  7. Zapara R, Daño hepático crónico: Diagnóstico y seguimiento por el médico no especialista. Sociedad Médica de Santiago 2012
  8. Andrew J. Understanding the Complexities of Cirrhosis. Clinical Therapeutics/Volume 37, Number 8, 2015
  9. Jacob A, Does this patient with Liver Disease have Cirrhosis?. JAMA,February 22/29, 2012—Vol 307, No. 8
  10. Allan R, Accuracy of ultrasound to identify chronic liver disease. World J Gastroenterol2010 July 28; 16(28): 3510-3520
  11. Yosri A, Role of fibroscan and APRI in detection of liver fibrosis: A systematic review and meta-analysis. Arab Journal of Gastroenterology 14 (2013) 44–50
  12. Cirrhosis in over 16s Assessment and management . NICE guideline NG50, July 2016
  13. Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology 2015 vol. 63 j 743–752
  14. EASL–EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology 2012